La aportación al debate del Dr. Talarn titulada “Una experiencia docente”, nos acerca al impacto que se deriva de estar junto a personas que sufren psíquicamente. Nos habla de que conectar con las experiencias emocionales de los otros puede cambiarnos personal y profesionalmente. Y nos sugiere que sólo desde la posición de proximidad podemos hacer la tarea de cuidar que caracteriza nuestra profesión, en mi caso de psicólogo clínico y de la salud.

Mientras leía “Una experiencia docente” recordaba dos momentos importantes en mi trayectoria profesional. La primera fue una reflexión, atribuida a Francesc Tosquelles, que escuché en una conferencia hace ya más de 25 años, decía algo así: “todos estamos locos. La diferencia entre los que están a un lado u otro del muro del manicomio es que en un lado puede negociarse la locura y en el otro no”. Por aquel tiempo me inquietaba pensar que locura y normalidad fueran polos de un mismo continuum y el muro de piedra del manicomio se definiera como una negociación.

Tal vez no fue en la Universidad donde me enseñaron a pensar en qué quería decir “negociar” en vez de “apartar o excluir”, quizás, porque la Universidad también se encerraba detrás de otros muros cientifistas y negociaba su propio mundo al margen de la realidad de quienes sufren de verdad (ver Ángela Ruiz y Andrea Espinosa, en el debate). En este sentido, también el modelo de salud mental me parece que ha ido inclinándose en una dirección en la que la idea de mente es un intangible al que se le da un papel de secundario. Y de ahí, quizás ese mercado de la salud en el que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento descollan como síntomas de un mal social que necesita de un tratamiento de urgencia (Ver Consuelo Escudero, en el debate).

La complejidad de la vida no puede negociarse en soledad. El sentido de lo que vivimos en general y de lo que sufrimos en particular necesita de los otros. En ese marco de relaciones y de diferencias es donde tenemos el reto de “cohabitar la diferencia” (Desviat, 2013) y donde debemos reivindicar la salud mental colectiva (ver el Dr. Desviat, en el debate). En lo colectivo es donde podemos encontrar el apoyo para mantenernos firmes en nuestra intención de ayuda y definir el lugar desde el que ofrecer esa ayuda. Más específicamente, sentir que somos una parte de un todo, que el Dr. Atxotegui y otros participantes en el debate, definen como biopsicosocial y que, por tanto, nuestra contribución de ayuda debe negociarse en la interacción con otros me parece una realidad contundente, aunque muy difícil en la práctica y para la que, creo, que estamos poco preparados.

Pero, además, hay que enfatizar que el centro de la intervención lo ocupa el paciente o persona que sufre y que nos pide ayuda. Cuando la persona sufre de forma intensa, el conflicto entre su autonomía y su vulnerabilidad nos señala que el lugar desde el que tenemos que ayudar es desde una posición ética, desde la que se articulan más preguntas que certezas (Josep Ramos, 2013). En ese lugar es preciso un esfuerzo de visibilización que se extiende a la infancia y las mujeres (ver Regina Bayo, en el debate).

El segundo recuerdo que tuve leyendo “Una experiencia docente” fue la experiencia con una persona ingresada en el Instituto Frenopático de les Corts de Barcelona, cerrado en el 2000. Las largas noches de verano que pasé allí trabajando como cuidador me permitieron estar de cerca de un grupo de personas cuyo sufrimiento excedía todo lo que había conocido hasta entonces. En aquel lugar, el desamparo de la gente que se encontraba ingresada era algo que hacía tanto daño que yo mismo y mis compañeros (los que cuidábamos y los que eran cuidados), buscábamos maneras de aliviar. Estaba claro que no todos partíamos del mismo punto ni teníamos los mismos recursos, aunque todos tuviéramos dificultades para no sucumbir a la atmósfera de desvitalización que rodeaba la situación.

De aquellos días conservo un recuerdo especial y muy sentido hacia uno de los pacientes. Muchas veces de madrugada, aparecía en la puerta del despacho un paciente que me pedía que le atara a la cama. Me lo pedía temblando, sollozando, con insistencia y cierta molestia por mi incapacidad para entender lo que me estaba pidiendo. Recuerdo que no había manera de disuadirlo de que no podía atarlo o se molestaba cuando me negaba a hacerlo. Rechazaba que llamara al médico para que le ayudara con su ansiedad. Entonces, se marchaba de vuelta a su habitación y yo de vuelta a mi irritación con aquella demanda. Hoy en día, cuando imagino la escena y compruebo mi incapacidad para ofrecerle algo útil para contener su miedo a morirse, me siento mal y me pregunto qué más podría haber hecho.

Los muros se levantan cuando no sabemos qué hacer con el sufrimiento excesivo de los otros y con el que uno mismo siente. Los recuerdos que he revisitado leyendo todas las aportaciones a este debate son esencialmente mi aportación. No obstante, también me gustaría remarcar el riesgo emocional de los profesionales y la necesidad de que el malestar del que ayuda tenga espacios de reflexión en los que sea posible la mentalización de las experiencias emocionales. Además de la reconsideración crítica de los marcos mentales desde los que definimos la relación con los pacientes (Ver Dr. Iñaki Márquez, en el debate).

Quiero, además, subrayar la idea de que lo que hacemos y no hacemos tiene repercusiones en quienes son destinarios de nuestra acción de ayuda, por lo que la no intervención tendría que considerarse una opción terapéutica (Ortiz Lobo, 2013). En cualquier caso, en la atmósfera social contemporánea (Ver Rosa Royo, en el debate) es preciso reivindicar un lugar donde el cuidar se extienda a quienes tienen un sufrimiento excesivo y a quienes se afanan por ayudar para manejar ese sufrimiento.

Porque, ¿es posible cuidar de los otros si no nos cuidamos de lo que nos provoca el sufrimiento excesivo de quienes intentamos ayudar?

Tal y como apunta el Prof. Joseba Achotegui en este mismo debate el mayor predictor de salud física y mental es “una educación de calidad”.

Si le preguntamos al diccionario qué es la calidad nos contesta que es “la capacidad de satisfacer una necesidad o de aportar valor”.

El sistema escolar tradicional –que sigue actual- nos ha acompañado hasta esta época en la que la depresión viene definida como “la enfermedad de nuestro siglo”. El número de personas que la sufren a lo largo de su vida se sitúa entre el 8% y el 15%. Según la OMS, en la actualidad, la depresión es la principal causa de discapacidad.

La calidad de nuestro sistema educativo no es suficiente para garantizarnos la salud mental a la que tenemos derecho.

Las prácticas y teorías educativas, al igual que las prácticas y teorías de salud mental, responden a ideologías que atribuyen arbitrariamente “valor” o “necesidad” a una u otra cosa.

El planteamiento ideológico sobre lo que se basa nuestra cultura occidental y su sistema educativo es la idea (supuestamente cristiana y neoplatónica) que espíritu y cuerpo (es decir cuerpo y mente) están divididos y que el espíritu –en cuanto parte “divina” e “inmortal”- es superior al cuerpo, mortal y material. De la fractura entre cuerpo y mente deriva la idea que el pensamiento, el “logos” y todas las expresiones del espíritu se han de privilegiar respecto a las expresiones del cuerpo para garantizarnos la salvación.

Debido a este fundamento ideológico, nuestro sistema escolar, que nace para formar nuestro “pensamiento crítico”, se dirige a cultivar las cualidades del espíritu, las habilidades lógico-racionales (desde un punto de vista científico y humanístico), verbales y de cálculo, marginando completamente el aprendizaje corporal (el cual involucra la expresión física, las manos, el cuerpo, la imaginación y las emociones) y el aprendizaje social que abarca las diferentes habilidades relacionales.

Nuestro actual sistema escolar se basa en dar asignaturas teóricas que educan funciones intelectivas (lógico-matemáticas o mnemónicas) a través de la lectura de libros o visión de vídeos, estimulando exclusivamente el canal visual y olvidándose completamente de los otros canales de aprendizaje y funciones que juegan en la experiencia (canal táctil, olfativo, gustativo, kinestésico). Le dedica al cuerpo solo una o dos horas semanales (las horas de educación física) sobre 40 horas circa, en la que los alumnos están reducidos a estar sentados.

Junto con la educación corporal, la educación a las habilidades sociales, se encuentra igualmente relegada y marginada en la periferia auto-gestionada por los alumnos en los espacios de recreo, los baños y los pasillos, o quizás, de alguna afortunada bengala en la noche, en forma de consejo por parte de psicopedagogas, orientadoras o profesoras sobrecargadas de trabajo y en falta de recursos.

Esta división entre aprendizaje mental, físico y social y su descompensación a favor de la esfera mental, en vez de potenciar la salud mental, la perjudica sobrecargando la mente y provocando un desequilibrio en nuestros organismos.

La respuesta en términos de innovación educativa por parte del mismo sistema, es la introducción entusiasta de más tecnologías de la información en el aprendizaje, pizarras virtuales, tablets como cuadernos, formatos e-learning, insertando modalidades siempre más virtuales, siempre menos corporales y volviendo el aprendizaje, siempre más solitario, es decir siempre menos social, en mayor perjuicio de la salud mental de los estudiantes.

¿Cómo podemos redefinir entonces la calidad de la educación y del proceso de enseñanza-aprendizaje en las escuelas para responder a una necesidad creciente de salud mental?

Los estudios en neurociencias de las últimas décadas evidencian que la mente y la conciencia -muy lejos de coincidir con el cerebro– están dislocadas y se extienden por todo el cuerpo. La piel, los órganos, las articulaciones, los huesos y los músculos determinan con sus sensaciones, percepciones, interocepciones y propiocepciones, interpretan y responden al entorno a través de una actividad inteligente y determinan el funcionamiento de la mente. Nuestro cuerpo, no sólo es un cuerpo, sino que es más bien un cuerpo-mente, cuya inteligencia y conocimiento están “incorporados” tal y cómo su proceso de cognición y aprendizaje: es decir que están dentro del cuerpo y a través de él se despliegan, actúan y comprenden.

Una educación saludable, una educación de calidad, se realiza a través de modalidades de aprendizajes orgánicas, fomentando un aprendizaje y una cognición “incorporadas” (trad. por “embodied”) y respetando la unidad entre cuerpo y mente.

El tipo de aprendizaje incorporado más común es el arte, que está al margen de nuestro sistema educativo por el mismo tipo de ideas cartesianas que ponen el cuerpo en contra de la mente y deprecian a las manos como sistema de trabajo, reflexión y hasta producción de conocimiento. El actual sistema educativo sólo contempla, ciencias y humanidades, dividiéndolas, poniendo a las ciencias por encima –porque son “más racionales y espirituales”-, intentando amoldar las humanidades a metodologías científicas para salvar su existencia, y dando a la enseñanza de ambas una perspectiva casi exclusivamente teórica, falta por completo, una educación artística que entrene una cognición natural e “incorporada” y que respete y reconozca el rol del cuerpo en el aprendizaje y en la salud mental.

Dentro de todas las artes, la menos explotada y paradójicamente la que une en sí la necesidad de una educación corporeizada y social, es hacer teatro: es mucho más efectivo pedagógicamente hacer el arte y participarla que verla encima de un escenario o en un museo. Muchas voces y experiencias –y siempre más en los últimos años- han aclamado los beneficios del teatro para la educación y para la salud. Por suerte “hacer teatro” fuera de los teatros se está poniendo de moda, y la sociedad tiene siempre más ganas de hacerlo.

Sin embargo, los gobiernos, no obstante la evidencia flagrante del valor pedagógico del teatro ignoran la oportunidad de su utilización como respuesta a la creciente demanda de una educación psicofísica y social para la salud mental del alumnado. La escuela se resiste a incluir el teatro en el currículo y lo relega a asignatura extraescolar, dada sin regulación alguna, ni dirección pedagógica, ni control de la aptitud profesional y pedagógica de quién la da. Se insiste en subordinar el teatro a la lengua y a la literatura y se lo reduce casi exclusivamente a la función de mejorar la expresión oral, hablar en público, conocer textos de literatura escritos por hombres, e interpretar sus tramas y roles estereotipados bajo una lectura de género y eco-social.

Si el teatro fuera asignatura obligatoria en vista de promover un aprendizaje a favor de la salud mental en la escuela, debería de desvincularse de su dependencia jerárquica de las humanidades (y de las modalidades de enseñanza de esta rama) y ser reconocido como asignatura artística independiente, con su propia dignidad epistémica, para aprovechar de manera más integral su potencial pedagógico implícito.

Desde una perspectiva pedagógica, el género que dentro del teatro más evidencia y entrena desde sus bases metodológicas un aprendizaje psicofísico y más se presta a un empleo pedagógico para la salud es el teatro físico.

El teatro físico, expresa temas e ideas a través del cuerpo y el movimiento, así que la pedagogía del teatro físico entrena un estilo cognitivo corpóreo basado en la práctica psicofísica a la hora de aprender de la experiencia y aterrizar los contenidos en la acción.

Está demostrado que la manera que el cuerpo-mente tiene de aprender es, por un lado la estimulación sensorial y por el otro la práctica física, responsable de la construcción de circúitos neuronales: conexiones entre neuronas que dan forma a los aprendizajes nuevos, y almacenan las experiencias en los circuitos sensomotores en forma de memorias.

Los aprendizajes que vienen de la experiencia física se quedan arraigados en los circuitos sensomotores y ahí se quedan almacenados de forma permanente, para que se utilicen cuando sirvan. El movimiento es principal responsable del aprendizaje no sólo a nivel psicomotor sino también cognitivo, formando las sendas neuronales que vehiculan nuestros aprendizajes presentes y futuro.

Está estudiado que también las habilidades sociales -entre ellas la empatía- se desarrollan y “aprenden” en modalidad “corporal” de forma natural.

La empatía se entrena a través de dos modalidades de aprendizaje fundamentales del ser humano y ambas tienen una base psicofísica: la imitación y la observación. Cuando observamos, nuestras neuronas espejo le mandan a nuestra mente la orden de repetir lo que están observando. La observación nunca es un proceso distante o pasivo, sino que es una verdadera experiencia basada en una acción mimética de las neuronas, que “hacen lo que observan” para entenderlo experimentándolo en primera persona.

Si a la observación le sigue una imitación expresiva que involucra todo el cuerpo, los aprendizajes de la observación se vuelven más profundos porque involucran un nivel más alto de percepciones, de emoción y de atención. Cuanto más rica a nivel perceptivo y emocional es una experiencia, tanto más relevante y consistente es la conexión neuronal y la memoria que se activa a través de la misma. El alto nivel de percepciones y de emoción hace que la atención involucrada en la experiencia sea mayor y se eliminen los pensamientos y los juicios.

La suspensión del juicio promueve una mayor libertad expresiva y autenticidad en las relaciones, no sólo a nivel físico, pero también a nivel social, con una implicación positiva para la salud y también para la innovación el aprendizaje hacia la creatividad y la inclusión.

Por otro lado, el teatro físico utiliza la creación colectiva, horizontal y cooperativa, entrenando a modalidades de relación social que fomentan la autonomía y la solidaridad.

En tercer lugar, la pedagogía del teatro físico considera al actor no sólo como intérprete sino como creador de su propia performance a partir del cuerpo, entrenando a la creatividad desde una modalidad práctica.

El teatro físico observa al mundo y lo imita a través del lenguaje del movimiento, empleado para analizar y representar no sólo a los humanos, sino también a las plantas, a los animales, a los elementos, a los materiales, a los sonidos, a las palabras, a los colores, a los objetos, a las sensaciones y prácticamente a todo lo que se mueve y nos mueve. A cada modalidad cinética le corresponde una visión del mundo y una inteligencia que constituyen su valor único e intrínseco. La observación y la imitación del mundo a través del cuerpo y el movimiento, le permiten al estudiante de explorar infinitas performatividades para nutrir la imaginación y entrenar su transformabilidad. Por otro lado le permite entrenar su capacidad de análisis a la hora de interpretar y comprender los estímulos más variados: entender y experimentar diversísimos modelos cognitivos y desarrollar empatía y respeto hacia “todo lo que se mueve”, educándose a la igualdad biopsicosocial a partir del reconocimiento del valor único de cada cuerpo y de la visión del mundo que arraiga en su fisiología.

El diccionario define “aprendizaje”, como un “proceso cuyo resultado es capaz de cambiar nuestra conducta, de llevarnos a la acción. El objetivo del aprendizaje, es, por definición performativo: lleva a una perfomance, a una acción necesaria para estar continuamente cambiando nuestra conducta. Aprender es una actividad creativa y analítica al mismo tiempo que nos lleva a transformar nuestra conducta en reacción al entorno y viceversa.

Si introducimos el teatro físico como herramienta de enseñanza y aprendizaje curricular en nuestro sistema educativo, proporcionaríamos al sistema escolar un recurso insustituible para promover un aprendizaje de calidad.
El teatro físico ayudaría para construir una actitud incorporada hacia el aprendizaje, y una aptitud saludable hacia la transformabilidad, promoviendo un aprendizaje orgánico, en cuanto psicofísico, de contenidos didácticos y de habilidades sociales, y un aprendizaje eficaz, en cuanto performativo, que adecuaría modalidades y objetivos, mejorando la calidad de la educación y con ella, el nivel de salud de la sociedad.

Afirma el Dr. Achotegui que la salud mental no es compatible con sociedades estructuradas en la desigualdad radical. Y, sin embargo, vivimos en una sociedad cuyos cimientos son precisamente esa desigualdad; una sociedad que reparte unos papeles a hombres y mujeres que son desiguales, complementarios, organizadores de una convivencia injusta. También insiste acertadamente el Dr. Achotegui que la exclusión social se haya ligada a los trastornos mentales.

Y las mujeres, ¿cómo ponerlo en duda?, somos las grandes excluidas sociales. En términos generales somos excluidas de todos los ámbitos relacionados con el poder. Y eso nos coloca en el ámbito de la impotencia, del no-poder, del pedir al otro, del depender del otro. Con esta exclusión del poder no nos referimos únicamente a las altas esferas empresariales e institucionales (que, por supuesto, también), sino al ámbito privado, a la intimidad de nuestras relaciones personales. Incluso las personas que reconocen sin ningún problema que viven en una sociedad desigual entre hombres y mujeres, pueden tener grandes dificultades para reconocer la desigualdad en sus propias relaciones.

Esto hace que la desigualdad se mantenga invisible y que nos relacionemos como si nuestra relación fuera igualitaria, cuando no lo es. Una definición sencilla de los que es el poder sería la capacidad para lograr que alguien haga algo que espontáneamente no habría hecho. En nuestra experiencia como terapeutas de parejas y adultos observamos sistemáticamente esta desigualdad invisibilizada. Ponemos para ilustrar esta afirmación un par de ejemplos, quizá estereotipados pero recurrentes.

Según nuestra experiencia profesional, la mayoría de mujeres en relaciones heterosexuales han mantenido relaciones sexuales no deseadas en alguna ocasión. En este sentido, el hombre tiene la capacidad para hacer que una mujer haga algo profundamente íntimo que no haría espontáneamente, la mayoría de las veces no desde la coacción (aunque este mecanismo también esté presente en ocasiones), sino desde la expresión de su propia necesidad («si no tengo relaciones sexuales con cierta periodicidad estoy más arisco, de peor humor, más triste, etc.»). Sin embargo, en frecuentes ocasiones las mujeres no logran que el hombre realice cambios ni siquiera mínimos cuando son peticiones que recogen una necesidad individual o relacional para la mujer como podría ser despertarse temprano los fines de semana cuando hay hijos pequeños o que exprese su punto de vista con claridad sobre cualquier decisión de la vida en pareja o familia. Es decir, no tienen la capacidad para lograr que el hombre realice cambios de conducta ni siquiera mínimos. Dado que todo esto se produce en relaciones que se consideran a sí mismas igualitarias, es frecuente que la mujer persista en sus peticiones, explicando sus motivos, argumentando las ventajas, enfadándose, etc.

En ocasiones esta situación se alarga durante años, quizá durante toda la vida de la pareja, generando de este modo la imagen de una mujer que es «controladora», que nunca está satisfecha, que siempre pide más. Sin embargo, la mujer constata que nunca obtiene aquello que pide, que necesita, situándose en la impotencia a la vez que sostiene la imagen del «todo ha de hacerse a tu forma». Se genera así una situación paradójica en las relaciones íntimas, de forma que quien ostenta el poder (el hombre) se siente ninguneado, sometido, un mayordomo obediente ante una mujer siempre insatisfecha; mientras que quien carece de poder (la mujer) es percibida (y se percibe) como alguien exigente, controlador. Realmente la paradoja se encuentra en que afirmamos estar en una relación de igualdad, mientras que nuestras actuaciones reflejan la desigualdad estructural en la que hemos sido socializados hombres y mujeres.

Como terapeutas de orientación constructivista y sistémica, sabemos bien que las paradojas generan malos entendidos, confusión, bloqueo y, en última instancia, «locura». Una intervención psicoterapéutica que no aborde esta desigualdad muchas veces invisible a la propia persona, solo podrá mantenerse en el territorio de lo explicitado y contribuirá inevitablemente a la perpetuación de la desigualdad. Una psicoterapia que asuma la desigualdad podrá ampliar el horizonte del cambio a vivencias antes ni siquiera imaginadas, en las que dar lo que el otro (otra) necesita no sea obedecer, sino cuidar; y en las que coger lo que una necesita, no sea descuidar al otro, sino cuidarse a una misma.

Disponer de momentos de reflexión y debate ya son a mi parecer una forma específica de abordar la atención en el área de la salud mental. Considero que aportan profundidad, relación y compromiso personal.

Antes de plantear formas de abordar la atención de la salud mental me pregunto acerca del grado y tipo de conocimiento que tenemos los profesionales que trabajamos en y para ella del mundo de hoy, de las ideologías que imperan en nuestra sociedad, del tipo de relaciones interpersonales y modelos de atención que fomentan, de los grupos vulnerables que existen hoy en nuestra sociedad, de las vulnerabilidades biopsicosociales de los individuos que atendemos y de las de los propios profesionales.

Releer la historia de la psiquiatría, sus modelos de atención y aquellas aportaciones que nos han ayudado a avanzar puede ser un ejercicio de humildad, tolerancia de la diversidad que ayude en el proceso de definir nuevos modelos de atención.

El reto actual que observo es cómo se pueden articular los diferentes modelos de atención de salud mental y sus diferentes teorías, en la comunidad local y global, en la que se impone aunque no se quiera ver, una realidad en la que somos sujetos de derechos y deberes, interdependientes y diversos en vulnerabilidades.

Hace ya más de 125 años Freud regresaba de París a Viena para fundar allí un modo de aproximación terapéutica que se constituye en el primer referente de lo que podemos considerar la psicoterapia moderna. Su giro fue impactante porque hace posible pasar de la “clínica de la mirada” (centrada en el síntoma, con una pretensión de radical objetividad) a una “clínica de la escucha” en la que se convertía en crucial el atender a la subjetividad de los pacientes. El punto central radica en que Freud permitió que sus pacientes, verdaderas creadoras de la “cura por la palabra”, hicieran valer, por encima de todo, su necesidad de ser escuchadas.

Ha transcurrido más de un siglo desde entonces, y creo que éste sigue siendo el gran reto en Salud Mental, el derecho fundamental cuando hablamos de Salud Mental. Más allá de las pretensiones cientifistas, más allá de la hipertrofiadas nosografías de la posmodernidad, más allá de la sanitarización de la vida cotidiana que transforma al sujeto hablante en un organismo enfermo, más allá de las indicaciones de no tratamiento que despachan el sufrimiento como una reacción lógica ante la adversidad común y corriente; más allá de todo esto, sigue siendo fundamental escuchar al paciente que nos habla desde una vivencia subjetiva única y que no puede comprenderse si no sabemos algo de su historia.

Es la escucha y la comprensión del otro la que nos permite desarrollar de un modo sano nuestro psiquismo, aprender a entendernos a nosotros mismos, desplegar una posibilidad de ser resilientes ante la adversidad. Sin eso es difícil que podamos dar un sentido a nuestro malestar, y éste se convierte en síntoma. Los clínicos tenemos como función primordial facilitar esa escucha, desentrañar un relato que muchas veces no es sencillo de entender, hacer posible que el paciente, tal vez por vez primera, se sienta entendido. Porque sin esa experiencia no hay una posibilidad real de acceso a la salud mental.

Subrayaré a continuación algunos de los aspectos que el Prof. Achotegui recoge en su inventario sobre las dificultades actuales en la atención a la salud mental.

Es flagrante la falta de recursos. Una psicóloga clínica que trabaja en un centro de salud mental infanto-juvenil atiende a una adolescente “cuando puedo, hay días que me quedo sin comer”. Es una psicóloga joven, capaz y entusiasta, pero ¿es justo para profesionales y pacientes que un trabajo tan complejo y delicado se realice en esas condiciones? La precariedad con la que se trabaja, las visitas de periodicidad bimensual, hacen muy difícil generar un buen vínculo y conocer a fondo al paciente y a su contexto sociofamiliar. Frente a esa dificultad para un trabajo personalizado, para comprender el problema, la salida aparentemente fácil es la medicalización excesiva y la también excesiva protocolización de la asistencia. Si tratamos “enfermedades”, no a personas, y si lo hacemos ajustándonos a las pautas indicadas en el correspondiente protocolo o guía clínica, nos refugiamos en la fantasía de que «estamos haciendo bien las cosas».

A día de hoy solo el estrés postraumático tiene una causa clara. Del resto de trastornos psicopatológicos desconocemos su causa. Sin embargo, algunos siguen hablando de “enfermedades del cerebro”. Y si es el cerebro el que enferma, el problema está en el individuo, no en factores económicos y sociales, no en la desigualdad ni en la injusticia social, ni en el contexto familiar y comunitario en el que vive la persona.

Como señala Whitaker (Anatomía de una epidemia), el número de “discapacitados” por “enfermedad mental” ha crecido exponencialmente en las últimas décadas. En un estudio con pacientes diagnosticados de TLP (Efectividad del tratamiento y seguimiento longitudinal de pacientes con TLP tratados en Hospital de Día; Verdaguer et al., 2017), se observó una evidente mejoría clínica. En el seguimiento a los cinco años, la mejoría clínica se mantenía en buena medida, pero sólo el 20% realizaba algún tipo de tratamiento rehabilitador o de inserción laboral. Contamos con muy pocos recursos en este ámbito.

Y apuntar finalmente la importancia del trabajo preventivo con las familias. Desconocemos la etiología específica de los diferentes trastornos psicopatológicos, como decíamos, pero sí sabemos qué afecta gravemente al desarrollo: crecer en un entorno de violencia, divorcios y separaciones conflictivos, parentalidades que descuidan gravemente las necesidades de los niños y niñas. En definitiva, hay que poner más recursos en la ayuda a las familias.

Desde mi yo y situándome en la subjetividad de una persona que padece en exceso mental y emocionalmente y llega a desarrollar por ello trastorno de esquizofrenia, porque quizá es lo único que le queda para sobrevivir a tantas adversidades provocadas por miembros de una sociedad que se cuelga la medalla de ser una sociedad avanzada y moderna; pienso ¿qué mejor experto en el trastorno que la propia persona que lo sufre?

¿Necesita ésta persona pasar por un proceso para que los profesionales de salud mental le adjudiquen la etiqueta de paciente experto con la que después harán un cuento en los congresos? ¿O quizá necesite más consideración de su lucha inexplicable con palabras, que le ha permitido sobrepasar tanto dolor mental? ¿Pasa esta consideración por tolerar la dificultad que nos supone como profesionales conectar con su sufrimiento y buscar sus partes sanas que en ningún momento las deja de tener? ¿Qué hacemos frente a dicha ansiedad confusional de difícil manejo?

¿Hablar, en los congresos de avance científico, en términos de lo producen «nuestros laboratorios de investigación»? ¿Es más dulce la seguridad de estar en un laboratorio que parece ser el mejor amigo al profesional investigador que en presentarse dice «desde nuestro laboratorio»? ¿O lo es más dulce y humano el apoyo emocional que se da a alguien que sufre con solo estar con él media hora sin hablar porque no le apetece, pero presente físicamente?…

1. Un dato alarmante: una salud mental peor y más desigual

El impacto de la crisis económica que se desencadenó a partir de 2007 sobre la salud de los ciudadanos es indiscutible. En el caso de Catalunya, el sistema sanitario resistió bien el embate, gracias a un sobreesfuerzo nunca suficientemente reconocido de los profesionales sanitarios. Pero más allá de la fortaleza de nuestra red asistencial –fortaleza doblemente admirable, porque el sistema sanitario catalán tiene que lidiar con una situación de infrafinanciación crónica- en un momento de crisis se confirma como nunca todo lo que ya sabemos sobre los condicionantes sociales de la salud. Podemos tener una red sanitaria notablemente equitativa, pero si las desigualdades económicas y sociales aumentan, esto tarde o temprano se acaba traduciendo en un incremento de las desigualdades en salud.

No es sencillo disponer de indicadores a la vez exactos y rápidos para evaluar los efectos de una crisis económica sobre la salud de los ciudadanos. Probablemente, estos efectos sólo se pueden conocer en el medio y largo plazo. Pero con los datos disponibles –Catalunya dispone de un buen sistema de recogida y análisis de datos y un Observatorio especializado en el análisis de las desigualdades en salud- en el inicio del mandato ya era posible disponer de una fotografía aproximada del impacto de la “década perdida” sobre el estado de salud de la población. Un primer par de datos: los grandes indicadores sintéticos (esperanza de vida, esperanza de vida con buena salud, mortalidad, etc.) habían seguido mejorando durante los años de la crisis, pero las desigualdades en salud entre clases sociales (o niveles de renta) habían aumentado.

El dato preocupante aparecía cuando se ponía el foco en la salud mental. En este caso, no sólo habían aumentado las desigualdades –que también, y mucho-. Además los indicadores globales habían empeorado: la salud mental global de la población, en su conjunto, era peor en 2017 que diez años antes. Es más: la salud mental era el único campo de la salud de la población en que se detectaba este empeoramiento general. Lo cual no hacía sino confirmar algo sobre lo que se dispone de abundante evidencia científica, y es que si en algún campo de la salud los condicionantes sociales tienen un efecto directo es el de la salud mental.

Todavía un dato más: donde se detectaban incrementos alarmantes de los indicadores de enfermedad mental era entre los niños y adolescentes. La crisis disparó el paro. El paro es siempre una causa de pobreza y desigualdad. Las familias pobres en paro son, a menudo, un polvorín de tensiones emocionales y psicológicas. Y la parte más débil de estas familias pobres son, normalmente, los niños. El incremento de la enfermedad mental infantil es la prueba más cruel de la injusticia de nuestro sistema socio-económico y de cómo una crisis de aquella magnitud intensifica hasta niveles dramáticos esta injusticia.

2. El presupuesto es importante

Esta sola razón ya justificaba que la salud mental fuese una de las prioridades de las políticas que impulsé durante mi mandato como consejero de Salud. Atacar esta situación de la salud mental requiere, por supuesto, fortalecer y aumentar los recursos asistenciales. Pero esto supone, obviamente, más presupuesto.

Más presupuesto quiere decir incorporar más especialistas –psicólogos y psiquiatras- en los centros de atención primaria, aumentar las frecuencias de las visitas de seguimiento en los centros de salud mental, ya sea de adultos (CSMA) o de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ), abrir nuevos dispositivos especializados (por ejemplo, en patología dual o en tratamiento adaptado de la población sin techo), y tantas otras mejoras. La lista de todas las necesidades asistenciales que están esperando ser cubiertas, a la espera que el presupuesto crezca, seria inabarcable.

En el presupuesto para el año 2017 –el único que se aprobó durante aquel mandato corto, de menos de dos años, entre enero del 2016 y octubre del 2017- la partida para la línea asistencial de salud mental se incrementó un 30%, aproximadamente. El mayor incremento que ha tenido esta línea asistencial desde la restauración de la democracia, en Catalunya, y el mayor incremento, en comparación con cualquier otra línea asistencial, en aquél presupuesto de 2017 y en la mayoría de presupuestos de cualquiera de los años anteriores. Que una partida relevante del presupuesto público crezca un 30% de un año para otro sólo se da, ciertamente, en casos muy excepcionales.

En este caso estaba plenamente justificado. Por las razones ya expuestas. Pero también porque la salud mental había sido, históricamente, la “hermana pobre” del presupuesto de salud. El instrumento de planificación de la red asistencial de salud en Catalunya es el llamado “Mapa sanitario”. Atendiendo los criterios del Mapa, la salud mental debía tener un presupuesto anual de 450 M € aproximadamente, pero su financiación real se situaba, antes del presupuesto de 2017, alrededor del los 300 M €. Una infrafinanciación estructural del 33% impide que el servicio público de atención a la salud mental cumpla los estándares de calidad reconocidos internacionalmente.

Una infrafinanciación estructural superior a la del resto de partidas del presupuesto que, siendo también muy acusada, por ejemplo en el caso de la atención primaria, o de la inversión tecnológica, quizás no alcanzaba proporciones tan graves. De ahí que el presupuesto del 2017 consignasen un incremento de cerca de 100 M €, hasta situar el presupuesto de salud mental cerca del los 400 M € de euros. Un incremento del 30% que permitía reducir el déficit estructural de aquella red asistencial del 33% a poco más del 10%.

Un incremento, por cierto, que requirió vencer algunas resistencias internas de la maquinaria técnica del Departamento, poco amigas de los “cambios revolucionarios” y de los “saltos históricos” en el ámbito de las políticas públicas. La prudencia siempre es buena consejera en el campo de la administración pública, sin duda. Pero siendo un criterio necesario, no debe convertirse en la excusa para expulsar la valentía de la toma de decisiones. En el caso que nos ocupa, la prudencia debía llevarnos, no a renunciar a un crecimiento repentino del presupuesto, sino a asegurar los mecanismos para que tal crecimiento fuera debidamente absorbido por el sistema y consiguiese el impacto esperado, en términos de mejora de la calidad de la red asistencial.

3. Desmintiendo el incrementalismo

Un crecimiento presupuestario de este calibre, ciertamente, nos servía para desmentir una de las tesis habituales del incrementalismo, según la cual es muy difícil, por no decir imposible, hacer una reforma drástica de una política pública relevante en un período corto de tiempo. En efecto, según esta teoría de la administración pública –por lo demás, llena de aportaciones interesantes- en las sociedades desarrolladas las grandes partidas del presupuesto público sólo pueden variar de manera marginal de un año para otro. Las prioridades políticas pueden ir cambiando, al son de los cambios sociales. Pero el presupuesto vendría a ser, desde esta perspectiva, como un transatlántico que no puede hacer un cambio de rumbo radical de un año para otro. Visto desde esta lógica, todas las reformas relevantes o de fondo de aquellas políticas con un impacto presupuestario importante –como es el caso de la salud- serían lentas por definición y, por tanto, hay que plantearlas necesariamente como reformas a largo plazo.

La decisión de incrementar un 30% la partida de salud mental en el presupuesto del 2017, además de tener una sólida justificación política, nos proporcionó el “placer intelectual” de desmentir con los hechos ésta bienintencionada tesis incrementalista, que a priori parece del todo lógica. Salud mental era, precisamente, la excepción que nos permitía sustraernos a la férrea ley del aumento marginal del presupuesto. El incrementalismo no excluye cambios sustanciales del presupuesto en partidas muy menores, que están asociadas a políticas muy secundarias. Excluye estos cambios en las políticas centrales de la administración pública. Pero salud mental era la excepción, en el sentido que siendo una política fundamental de cara a la garantía del derecho a la salud de la población, supone una proporción del presupuesto relativamente pequeña.

En efecto, el presupuesto de salud en Catalunya estaba encaramándose, en aquél momento, hacia los 10.000 M € -muy por debajo de lo que el sistema de salud requiere para situar su financiación per cápita en estándares centroeuropeos-. Un incremento de 100 M€ para salud mental suponía “rascar” (redistribuir) cerca de un 1% del presupuesto total. Estamos hablando de un cambio que, visto desde la globalidad del presupuesto de salud, era ciertamente marginal, pero que para el presupuesto parcial de salud mental suponía un crecimiento récord. La especificidad de salud mental radica en el hecho de que, siendo una política central del sistema de salud en su conjunto, al ser poco intensiva en tecnología supone una proporción muy moderada del presupuesto. Ésta es la peculiaridad sobre la que convenía poner toda la atención. Porque que permitía que el “barco” de la salud mental, un barco muy importante dentro del conjunto la “flota sanitaria”, emprendiese un cambio de rumbo muy intenso de manera muy acelerada. Por seguir, la salud mental vendría a ser un barco que, teniendo la importancia de un transatlántico, tiene la capacidad para girar de una lancha rápida. Esta era la oportunidad que había que aprovechar.

El salto presupuestario de salud mental del año 2017 en Catalunya sirvió para demostrar que era posible una reforma a la vez rápida y de fondo en una política importante. Sin faltar a las leyes de la prudencia. El resto no era redistribuir el presupuesto. El resto era garantizar que una red asistencial, dentro de la administración pública, era capaz de absorber un incremento del 30% de manera útil, eficaz, equitativa e inteligente.

4. Poner los recursos al servicio de un determinado modelo asistencial
El incremento presupuestario es sólo un instrumento, en efecto, al servicio de un determinado objetivo. Que en este caso era evidente: mejorar la salud mental de la población. Pero entre este medio (los recursos económicos) y el fin (los indicadores de salud mental) hace falta una intermediación institucional: la red asistencial. Y esta red asistencial tiene que estar diseñada de acuerdo con un modelo asistencial determinado. Para el éxito de las políticas de salud mental el modelo asistencial podríamos decir que lo es todo. Y de nada serviría poner más recursos económicos si no se dispone previamente de modelo asistencial acertado.

Es más, en aquellos casos en que el modelo asistencial es inadecuado, el incremento presupuestario será probablemente contraproducente. El incremento presupuestario debe servir, en fin, para impulsar cambios y reformas en aquellos casos en que el modelo asistencial no funciona debidamente, o para consolidarlo, cuando el modelo asistencial está bien enfocado. En cualquier caso, nunca se trata de ponerle más dinero al sistema –en este caso, el sistema de salud mental- sin más. El crecimiento presupuestario debe tener una “intención” y estar al servicio de una determinada reforma.

Sin embargo, el acierto o desacierto de un modelo asistencial no es, obviamente, una cuestión científica, objetiva, exenta de todo debate ideológico o al margen de la apuesta por determinados valores. En el caso de la salud mental, es de sobras conocido que son varios los paradigmas asistenciales en base a los cuales se puede tratar a los pacientes. Diversos y, en algunos casos, las opciones terapéuticas pueden ser incluso antagónicas y hasta incompatibles. Simplificando mucho, en un extremo encontramos un paradigma más dado a la institucionalización (los ingresos en centros psiquiátricos), a la medicalización, la concepción de la patología como una enfermedad crónica y la aproximación al paciente como un sujeto pasivo de su tratamiento. En el extremo contrario, estaría el paradigma comunitario puro, contrario a la institucionalización de larga duración, partidario de la inserción en el medio social normalizado y de una aproximación al paciente como sujeto activo de su estrategia terapéutica.

Es básico, para que una red asistencial tan relevante como la de salud mental funcione, que el paradigma asistencial esté claro. En Catalunya, después de varias décadas de debate, algunas polémicas y no pocos disensos, se había llegado a un consenso considerablemente sólido en el conjunto del sector –profesionales, sociedades científicas, grandes centros hospitalarios, red de atención ambulatoria, entidades proveedoras o asociaciones de pacientes- ya antes del inicio de mi mandato como consejero de Salud, en relación al modelo asistencial. Había una clara apuesta, entre los profesionales y los pacientes, por el modelo comunitario. Con matices entre los distintos grupos de profesionales o entre estos y las asociaciones y federaciones de pacientes, matices a veces relevantes, pero compartiendo unas premisas comunes muy robustas.

Catalunya había tenido la suerte de que una de sus regiones sanitarias, concretamente la de Girona, había sido caso de estudio en una gran investigación europea durante el año 2013, el “Refinement”. De este estudio se concluía que Girona, que había apostado años antes por un modelo comunitario bastante radical, tenía los mejores indicadores de Europa en cuanto a eficacia y calidad de la red de salud mental [1]. Girona había tenido la suerte y la oportunidad de ser objeto de investigación y, gracias a ello, proporcionar evidencia científica sobre la validez de su modelo comunitario. Ello le permitía aparecer ante el conjunto del país como un modelo de referencia. Pero no sólo Girona sino también en otras zonas del país –Osona, Terres de l’Ebre o en muchos centros de Barcelona y de su área metropolitana- hacía años que se practicaban experiencias inspiradas en este mismo paradigma asistencial comunitario. Lo señalo porque una de las especificidades del modelo comunitario es que se había construido más de arriba a abajo –desde el territorio y sus profesionales- que de abajo a arriba –desde el gobierno, en tanto que planificador y financiador de la red asistencial-. Dicho de otro modo, el modelo comunitario objeto de consenso por parte de la profesión, era una realidad viva, construida a partir de experiencias concretas en distintos puntos del país, y no el resultado de un plan diseñado desde la administración pública e impuesto desde instancias políticas.

Desde el Departamento lo que se hizo, para afianzar este paradigma comunitario que compartíamos en todos sus extremos, fue construir un espacio de diálogo y participación estable de todos los actores relevantes del sistema –el Consejo Asesor de Salud Mental- para asegurar que este consenso se iba ratificando y renovando de manera constante. Modificando, cuando fuese preciso, las estrategias asistenciales y terapéuticas concretas. Sin duda, la dinámica participativa era clave para consolidar un paradigma asistencial de consenso para el conjunto del sector. Como también lo era el impulso político por parte del gobierno, tanto al nivel de sus técnicos –de quienes depende la planificación- como al nivel de su máximo responsable político.

Un elemento clave del modelo comunitario es el rol de los pacientes y sus familias –debidamente organizados por medio de sus asociaciones y federaciones- en el debate y la planificación de la red asistencial. Según el paradigma, es prioritario empoderar tanto como sea posible los pacientes y convertirlos en agentes activos de su propio proceso terapéutico: la “salud en primera persona”. Pero este empoderamiento, para ser coherentes, no puede dejar a los pacientes a la puerta del Departamento, es decir, fuera del proceso de planificación y diseño del modelo asistencial. Al contrario, es fundamental aprovechar la experiencia y el conocimiento de los usuarios y de su entorno (familias, entorno social) en la planificación y desarrollo de los servicios asistenciales. El diálogo con los pacientes es sin duda uno de los elementos más estimulantes, reveladores y gratificantes del proceso de construcción de este modelo comunitario.

Un modelo que busca una aproximación integral –y no meramente biológica- a la enfermedad. Que pone tanta atención en los tratamientos farmacológicos como en las estrategias de inserción laboral, en los distintos recursos habitacionales y su integración en la comunidad, o en el desarrollo de la actividad cultural y creativa de los pacientes. Un modelo, por decirlo con un ejemplo gráfico, que pretende sustituir los grandes hospitales psiquiátricos y sus módulos de ingresos de larga duración por pisos asistidos de protección para personas con enfermedad mental de larga duración. Que pretende sustituye los servicios de hospitalización cerrados, con pacientes bajo contención o en habitaciones de aislamiento, por servicios muy abiertos e integrados en la comunidad.

Como hemos dicho al inicio de este apartado, el incremento del presupuesto debe estar al servicio de las reformas, que su tiempo debe estar al servicio de un modelo asistencial determinado. Al inicio de mi mandato, el 40% de los recursos de salud mental estaban destinados a dispositivos de tipo comunitario y el 60% a dispositivos de hospitalización (larga, media o corta duración). Con el salto presupuestario de 2017, fue posible invertir esta proporción: el 60% del presupuesto destinado a salud mental iría dirigido, a partir de entonces, a dispositivos de tipo comunitario y sólo el 40% a hospitalización (siempre priorizando los ingresos de corta duración y la adecuada transición entre los dispositivos hospitalarios y los comunitarios). No olvidemos que la diversidad de dispositivos –dentro del concepto general de servicios abiertos e integrados en la comunidad- es una de las claves para el éxito del paradigma comunitario. Porque sólo esta variedad permite una adaptación y una adecuación permanente del tratamiento y de la estrategia terapéutica a la evolución del paciente, que en el campo de la salud mental tiende a ser muy dinámica.

5. Balance: escuchando la Joint Comission

El impacto del incremento presupuestario del 2017 fue grande. En dos planos, el objetivo y el subjetivo. En el plano objetivo: las capacidades asistenciales aumentaron notablemente en la parte comunitaria de la red asistencial –más profesionales en atención primaria o en los centros de salud mental, que permitió entre muchas otras cosas, mayor frecuencia de las visitas de seguimiento, que en determinados tratamientos es un factor clave del éxito terapéutico, más centros y más dispositivos especializados en las distintas fases de la enfermedad mental, incorporación de los centros penitenciarios en la red asistencial general, creación de centros especializados en patología dual, dispositivos de atención a los sin techo y tantos otros proyectos pendientes que, al fin, consiguieron financiación gracias a aquél salto presupuestario-.

En el plano subjetivo: la decisión relativa al presupuesto dio credibilidad al relato que desde un principio yo mismo, en primera persona, había ido transmitiendo al sector de la salud mental, a saber, que la salud mental tenía que ser, sí o sí, una de las prioridades de la legislatura –por las razones aducidas al principio de este artículo- y una vez el sector se convenció de que este relato era cierto y que estaba corroborado por las decisiones, se generó una ola de motivación y autoestima muy positiva entre los profesionales del sector.

Conseguimos pasar, si se nos permite la simplificación, de un clima donde dominaba la fatiga y el escepticismo a un clima, sino de euforia, sí de mayor ilusión y orgullo.

Como es bien sabido, el problema de los políticos no son los contenidos de nuestros discursos, sino su credibilidad. Hacen falta hechos contundentes para que un colectivo de profesionales “quemado” por años de sobreesfuerzo para compensar la insuficiencia de recursos de crédito a la idea de que el sector en el que trabajan es una “prioridad política”. Pero una vez estos hechos están verificados, estos mismos profesionales en la inmensa mayoría de los casos corresponden con creces, es decir, se genera una dinámica de reciprocidad entre la decisión política y el compromiso de los profesionales con su tarea asistencial. Un efecto “motivación” que vino dado no sólo por el salto presupuestario sino por el hecho de que estuviese orientado a la reforma del modelo asistencial en favor del paradigma comunitario. En efecto, fue la suma de “mayor presupuesto” + “apostar por el modelo comunitario” lo único que, desde mi punto de vista, puede explicar la profundidad del impacto del aquél período en el plano subjetivo.

Durante el año 2017, vino a Catalunya el responsable de evaluación de las políticas de salud mental de la Joint Comission a explicar, públicamente, que en aquél momento consideraba las políticas de salud mental de la Generalitat como un caso de buenas prácticas y un caso de referencia a nivel internacional. Porque, de acuerdo con su patrón de evaluación, la clave para el éxito y un desarrollo óptimo de las políticas de salud mental residía en la suma de cuatro factores:

a) Compromiso presupuestario del gobierno;

b) Liderazgo político orientado a las reformas;

c) Modelo asistencial de consenso;

d) Calidad y compromiso de los profesionales.

Según su diagnóstico comparado a nivel internacional, había pocos países en el mundo, en aquél momento, en que estos cuatro factores de éxito de confirmasen de manera tan clara. Durante un tiempo, pues, Catalunya fue reconocida por la principal institución de evaluación de las políticas sanitarias a nivel mundial como un referente internacional.

6. Más allá del presupuesto

Por su propia comprensión del fenómeno de la enfermedad mental, el modelo comunitario puede cumplir sus objetivos sólo con la transformación de la red asistencial. Es fundamental pasar de los centros de internamiento de larga duración, aquellos institucionalizan a los enfermos y los aíslan de la comunidad, a los centros abiertos e integrados en el entorno social del paciente, sí. Pero ésta es sólo una parte del trabajo. Porque de poco serviría “devolver” el enfermo a la comunidad, mantenerlo integrado en su entorno, si no somos capaces de transformar la percepción que nuestras sociedades tienen de la salud mental.

El paradigma comunitario, en efecto, junto a la lucha por transformar nuestra red asistencial necesita la lucha por transformar nuestra cultura y nuestros valores. El cambio cultural, en este sentido, es tan importante como el cambio institucional. De hecho, son las dos caras de una misma moneda. Y la mejor manera de definir este cambio cultural es lo que el propio sector ha titulado como “lucha contra el estigma”. El enfermo mental es todavía hoy percibido en nuestras sociedades como alguien con quien no se puede, o no se debe o no conviene convivir. Y con esta mentalidad, será imposible desarrollar con éxito el paradigma comunitario, que necesita que el enfermo mental sea reconocido, por encima de todo, como un ciudadano.

De hecho, el modelo comunitario cree que la integración del enfermo mental en la comunidad porque ve en él, precisamente, no a un enfermo, no sólo y no sobre todo un enfermo, sino una persona, de la cual la enfermedad mental no es más que una de sus muchas circunstancias. Pero ni mucho menos aquella que la defina ni la que determina de manera más radical su identidad. Ver la persona, más allá del enfermo, es la clave de un modelo de abordaje de la enfermedad mental que “salve” a estos pacientes de su “cosificación” y de su reducción a una determinada condición biológica o genética de su cerebro.

Este cambio cultural, esta “lucha contra el estigma”, son complejos y su avance no depende en primera instancia del presupuesto. Pero esto no exime el gobierno y la administración pública de responsabilidad con esta otra dimensión del modelo. La política de salud mental, como política pública, tiene que comprometerse tanto con la reforma de la red asistencial como promover estrategias de cambio cultural y de mentalidades. Ahí también las instituciones públicas tienen un papel clave en el ámbito de la pedagogía social. Y no pienso sólo en campañas de concienciación o en el apoyo a las organizaciones de la sociedad civil que trabajan, en muchos casos de manera brillante, en la “lucha contra el estigma”, que también. Pienso además en el papel de todos los departamentos (ministerios) del gobierno como impulsores de estrategias de integración y vigilancia de todas aquellas discriminaciones que, sin poder ser sancionadas por la ley, vulneran de manera sutil cada día la autoestima de miles de personas que hoy vemos como “otras” pero que en cualquier momento de nuestras vidas podríamos ser “nosotras”.

Notas:
[1] “La región sanitaria de Girona se consolida como uno de los modelos de referencia en el ámbito de la salud mental en Europa, con las tasas de reingreso más bajas y la tasa de continuidad asistencial, tras el alta hospitalaria, a través de centros comunitarios también más alta.
Estos son los primeros resultados del proyecto europeo Refinement, el primer estudio comparativo global y exhaustivo sobre como los sistemas de financiación afectan a la calidad de la atención en salud mental en el continente europeo, promovido por la Generalitat y la asociación científica PSICOST.
Refinement concluye que Cataluña, y específicamente la región sanitaria de Girona, disponen de uno de los sistemas de atención a la salud mental más eficientes de Europa y podría convertirse en un referente de comparación internacional.
Uno de los principales argumentos que sostienen los autores del informe para argumentar en favor de Girona -junto con los territorios de Hampshire (Inglaterra) y Verona (Italia), que presentan modelos parecidos- es el hecho de que presenta una tasa de reingresos del 18 %, la más baja de Europa, frente al 40 % de la media europea.”
https://ecodiario.eleconomista.es/salud/noticias/5352689/11/13/La-red-de-salud-mental-de-Girona-uno-de-los-modelos-mas-eficientes-de-Europa.html

Hola a todos, me llamo Adolfo Jarne y soy psicólogo clínico y compañero de trabajo de algunas personas de este foro, que me han invitado amablemente a participar.

He leído las contribuciones de los demás y me parece que hay algo en común en todo ellas; por descontado son críticas con el sistema actual de ordenación de la atención a la salud mental y tienden a defender la diversidad por encima de todo. No creo que nadie pueda estar en contra de estas dos ideas; ya que una defiende intrínsecamente que no hay ningún proceso totalmente acabado y por descontado el de atención en salud mental, menos que ninguno en salud ya que es uno de los más recientes desde la perspectiva histórica. Hay quien tiende a la auto complacencia y hay quien tiende a la crítica; en este foro tendemos a la crítica y ello es sano. La segunda coloca el foco de atención en uno de los motivos más importantes en la atención en este siglo XXI; la atención a la dignidad como valor máximo en la diversidad; todos somos diferentes pero todo dignos y la autonomía del paciente como principio rector de la actuación clínica. Nadie, con dos dedos de frente, puede estar en contra de ello.

No obstante creo que también existe una cierta auto complacencia en la crítica: lo digo porque tras años escuchando y leyendo las mismas críticas que comparto, tengo una cierta sensación de «parón» ¿y ahora qué?. Yo siempre he pensado que el problema no radica en ponerse de acuerdo en lo que creemos que no está funcionando, sino en las alternativas. Quiero decir, que difícilmente se puede hacer «un asalto» a una posición si no hay una alternativa. Pondré un ejemplo; los sistemas de clasificación y diagnóstico de las enfermedades mentales (el DSM y el ICD). Los problemas que presentan y las dificultades en su aplicación se han remarcado hasta la saciedad, pero parece poco probable que vayan a desaparecer; en parte debido a la fortaleza y las defensas del mismos sistema que los sustenta, pero en parte por la falta de alternativas que reúnan un mínimo consenso. He leído alternativas de todo tipo el NIMH norteaméricano propone un sistema basado en vías cerebrales alteradas, que simplemente aún no conocemos; un grupo británico basado en sistemas de poder subyacentes, un grupo de estadísticos en factorialización y clusterización de los síntomas (algo parecido al concepto de espectro) y un grupo de psicólogos en los rasgos de personalidad subyacentes, sin olvidar la propuesta de renunciar al diagnóstico. No menciono las alternativas nacionales por respeto. ¿Que haremos a la hora de sustituir o no a los actuales sistemas? ¿partiremos de una especie de relativismo diagnóstico y que cada clínico diagnostique de acuerdo a su comprensión particular de los problemas que trata incluido el diagnóstico no es necesario o, buscaremos un mínimo consenso en algo?. A ello me refiero con la falta de alternativas.

Si un sistema cambia, no lo suele hacer, a veces si sucede, de la noche a la mañana; lo suele hacer como culminación de pequeños cambios que van en la misma dirección. En este sentido me agradaría escuchar críticas concretas y soluciones específicas. Por soluciones específicas, en mi opinión han de ser realistas y sobre todo viables. Por descontado basadas en ideas, conceptos y valores pero que puedan ser razonablemente llevadas a cabo. Por ejemplo ¿hay que organizar la asistencia psicológica en atención primaria? ¿cómo se organizaría?.

Para empezar me gustaría cambiar totalmente de tercio, ¿alguien sabe que repercusión puede tener la ley de la eutanasia en el campo de la salud mental? ¿es hipotéticamente aplicable? ¿cómo se aplicaría?…

Llevo toda mi vida profesional como psiquiatra intentando enterarme de qué va esto de la salud mental, cómo estudiarla, dónde están sus límites, o cómo saber tratarla.

En más de treinta años de aprendizaje todavía no sé con suficiente certeza donde debo estar, cuáles son los paradigmas científicos que debo seguir para tener argumentos suficientemente sólidos y por lo menos no dañar a los que se acercan a pedirme consejo, ayuda y sobre todo tratamiento.

Mis dificultades ya empezaron cuando tuve que elegir el lugar en el que estudiar la especialidad de psiquiatría. Para ello, estuve meses preguntando a profesionales de prestigio y a compañeros ya residentes cuál era el mejor espacio y me encontré de pronto en pleno campo de batalla: teniendo que decidir, sin saber casi nada de la especialidad, en qué bando iba a estar. Fue una desagradable sorpresa difícil de manejar. Corrían los años ochenta del siglo pasado pero creo, sinceramente, que seguimos en una situación similar cuarenta años después.

En mi búsqueda de información, lo que me dijeron entonces era que había que elegir entre centros y hospitales que enseñaban psiquiatría o salud mental comunitaria y que eran “de izquierdas” o “progres”, y en los que lo importante radicaba en los tratamientos ambulatorios centrados en lo psicológico y lo psicosocial, alejados de la industria farmacéutica y las cátedras universitarias, o aprender una psiquiatría más médica, de base biológica, centrada en el hospital general universitario, liderada por prestigiosos catedráticos jefes de servicio que, en gran medida financiados por la industria, estaban a la cabeza de las investigaciones con impacto en las revistas científicas fundamentales para hacer currículum y progresar profesionalmente. Desde el otro “bando” eran tildados como “de derechas” o “reaccionarios”, pero ellos se presentaban como los depositarios del paradigma científico que sustenta la idea de la psiquiatría como un saber casi exclusivamente médico. La psicoterapia y la atención psicosocial estaban subordinadas a su saber, como una herramienta en manos de otros profesionales de segundo nivel que ayudaban en todo caso a aceptar y llevar mejor unas enfermedades del cerebro generalmente graves y crónicas que no tienen cura. Y se siguen presentando así a día de hoy porque, aunque haya habido un relevo generacional en muchas jefaturas, sigue existiendo este foco de poder dominante.

Curiosamente, por lo menos en Madrid y quizás otras capitales autonómicas, salvo excepciones, se repetía y se repite el hecho de que los centros punteros de la psiquiatría comunitaria, con líderes progresistas, estaban en la periferia, en poblaciones con predominio de clase media-baja, emigración y altos índices de paro, alrededor de los antiguos hospitales psiquiátricos en proceso continuo de reforma o los nuevos hospitales comarcales y sus centros de salud mental de referencia. Estoy pensando en ciudades satélite como Leganés o Alcalá de Henares como referentes principales. Los punteros de la psiquiatría médica, como antaño, siguen estando en los grandes hospitales generales universitarios del centro-norte de la capital, vinculados a las más prestigiosas cátedras con áreas de captación de pacientes con mejor nivel socioeconómico que aceptan más gustosos un tratamiento centrado en lo biológico, lo asépticamente médico, que les exime de responsabilidad (por no decir culpa) a la hora de aceptar su propio padecimiento o el de su familiar enfermo.

Además, aprender en uno u otro bando, te abocaba casi irremediablemente a centrar tu saber científico en el círculo de influencia de tus jefes, teniendo que elegir para la formación “militar” en una de las dos grandes sociedades científicas que en cuarenta años han sido en este país heredero “de las dos Españas”, prácticamente irreconciliables. A saber, la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), que representa el poder de la psiquiatría médica de corte biologicista y hospitalocéntrico y la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), con un perfil más comunitario y psicosocial. La de “derechas” o “carca” y la de “izquierdas” o “progre”, así de claro. Cada una con su propio canal de publicaciones y reuniones científicas, en las que era obligatorio integrarse, según el bando en el que ibas a crecer como profesional, a riesgo de no publicar o lo que era peor, a riesgo de no encontrar un lugar de trabajo estable en la asistencia pública. Esta elección condiciona también hoy en día las posibilidades de incorporación profesional una vez terminada la especialidad. Te preguntaban y todavía desgraciadamente preguntamos ¿y tú de quién eres?

Este panorama del aprendizaje del saber en salud mental, por supuesto, no es exclusivo ni excluyente, pero para la mayoría de los psiquiatras y psicólogos formados en nuestro país en democracia, ha influido poderosamente, ya que nuestra principal vía de formación como especialistas es el sistema público conocido coloquialmente como el MIR para los médicos o el PIR para los psicólogos. Porque para bien o para mal lo que se aprende durante la formación deja una huella indeleble en la trayectoria profesional. Y la huella principal, marcada a fuego, marca nuestra posición en el campo de batalla.

Y, en mi opinión, seguimos en el mismo escenario en el que el sesgo político e ideológico y la lucha por ostentar la hegemonía del poder psiquiátrico siguen marcando peligrosamente los paradigmas actuales, en los que se mueve el entendimiento de la salud mental y sus abordajes tanto preventivos como terapéuticos.

La salud mental en España sigue marcada por este sesgo biopolítico en términos foucaltianos, sin atender de manera suficiente a los avances del conocimiento científico y de las humanidades, que deberían ser sus pilares fundamentales de progreso. No es casualidad, por ejemplo, que todos los artículos y comentarios que aparecen en este encuentro de opiniones, Espacio Público, estén encabezados por Joseba Achotegui, y tengan una orientación psicosocial y psicoterapéutica para entender y abordar esta compleja problemática. Una orientación que otros sectores tildarán rápidamente de “progresista” en sentido peyorativo. Y hacen una crítica, bajo mi punto de vista fundada, al panorama actual de una salud mental entendida y dominada por el poder omnímodo de una psiquiatría centrada en el saber médico que busca incesantemente, pero con poco éxito, las raíces biológicas de los trastornos mentales y su solución farmacológica sino quirúrgica como mal menor. Una psiquiatría apoyada para su saber en las evidencias científicas que marcan los índices de impacto de las mas prestigiosas revistas del sector, aquellas en donde para publicar se necesita un pedigrí y una financiación que directa o indirectamente va a tener a la industria farmacéutica detrás. Pero una psiquiatría que ignora o incluso denosta otros cuerpos del saber en salud mental que vienen de la neurociencia, la psicología social y del desarrollo, la sociología, la biología, la ecología, la filosofía y otros grandes campos de las humanidades que, desde el pensamiento complejo y la intersubjetividad, nos permiten tener una visión, en mi modesto entender, más exacta y completa de la problemática que nos ocupa.

Y digo, tristemente, que no es casualidad esta deriva que, desde el otro sector de este saber, de este campo de batalla, sería tildado de manera despectiva como “progresista”, sin base científica, y por eso su difusión en un medio de comunicación que está marcado por el mismo sesgo político. Y que “ellos” nunca van a leer.

¿Qué hacer entonces? ¿Cómo afrontar este dilema? ¿Cómo salir de este campo de batalla sin tener que decidir un bando ganador? No tengo una respuesta clara. Cada bando aporta conocimientos importantes e imprescindibles para entender el funcionamiento humano normal y sus derivas patológicas en su increíble complejidad.

No podemos prescindir, por ejemplo, de los avances de la farmacología clínica para el tratamiento de determinados síntomas, porque alivian sufrimientos o mejoran nuestra capacidad funcional hasta que tratamientos psicológicos y/o psicosociales mas sofisticados, por ahora escasos y lentos, van haciendo su efecto.

No podemos prescindir de unidades de internamiento para determinadas crisis que ponen en peligro la vida de pacientes y familiares, aunque sean preferentemente abiertas y en hospitales generales donde se respeten mejor los derechos humanos.

No podemos prescindir, por ahora, de hacer diagnósticos psiquiátricos y tener clasificaciones internacionales de enfermedades, suficientemente validadas, que nos permitan investigar en el conocimiento biológico y psicológico del cerebro y la mente con financiación pública y/o privada controlada, eso sí, por organismos independientes, que nos ayuden a descifrar los todavía gigantescos enigmas en este campo del saber a los que nos seguiremos enfrentando en las próximas décadas. Además, necesitamos clasificaciones para muchas otras cuestiones donde éstas son útiles, como los dictámenes para bajas laborales y/o ayudas por discapacidad u otras cuestiones de orden judicial, por más que tengan el inconveniente de los sesgos y estigmas a los que se sienten sometidos usuarios y familiares en nuestra actual y atroz sociedad del rendimiento, usando los términos de Byun-Chul Han.

Necesitamos, pues, declarar un armisticio en esta estéril y absurda batalla por el poder en el campo de la salud mental española. Porque necesitamos a todos los combatientes, todos son útiles para arrimar el hombro ante estos fascinantes y transcendentales retos. Todos aportan conocimientos imprescindibles que bien ordenados y en un diálogo constructivo y permanente nos permitirán encontrar mejores soluciones para usuarios pacientes y equipos multiprofesionales implicados.

Ojalá en un futuro cercano el entendimiento sea la norma, porque nos vamos acercando (desde el pensamiento complejo) a factores comunes de conocimiento desde disciplinas científicas afines que nos permiten ya construir modelos complejos para entender la salud mental, cada vez con mayor carga de evidencia. Para ello, profesionales, usuarios o pacientes, familiares y políticos necesitamos romper las barreras y prejuicios que nos han posicionado en el campo de batalla y caminar de la mano sin tanto miedo a perder nuestra propia identidad. Simplemente se trata de compartir poderes porque no es necesario que haya vencedores o vencidos.

Creo que de este campo de batalla llevamos cuarenta años saliendo todos derrotados.

En los convulsos años sesenta del siglo pasado hubo un movimiento llamado «Antipsiquiatría», liderado por psiquiatras radicales como Cooper, Laing, Szasz o Basaglia, que clamó contra el modelo médico de la psiquiatría, sus instituciones, y que llegaba a negar la existencia de la propia enfermedad mental (empezando por la esquizofrenia). Aquello pasó a mejor vida, o sea, desapareció, entre otros motivos, por el imparable auge del modelo científico de la psiquiatría y de los éxitos terapéuticos incontestables de la psiquiatría. Por algún motivo que habrá que analizar más hondamente en otro momento y lugar, parece que asistimos a una nueva versión de aquel movimiento. Una entrevista al periodista estadounidense Robert Whitaker, «La Psiquiatría está en crisis»[1] es buen ejemplo de ello.

Comentaré sólo algunos pasajes que considero particularmente demostrativos (en negrita, citas literales de Whitaker).

«Que la causa de la esquizofrenia y la depresión es biológica es una historia falsa». La psiquiatría científica no sostiene una visión reduccionista del origen de los trastornos mentales graves. Sabemos que son trastornos complejos con múltiples y variados factores causales (bio-psico-sociales, como toda enfermedad). Ello no es óbice para reconocer que las bases genéticas y biológicas son fundamentales y que, pese a su tremenda complejidad, son más asequibles a tratamientos y manipulación que otros factores (por ejemplo, los sociales).

«Las pastillas pueden servir para esconder el malestar, para esconder la angustia, pero no son curativas, no producen un estado de felicidad…en general lo que hacen es aumentar la cronicidad». Esta afirmación contiene algo de cierto: los trastornos psiquiátricos importantes (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor, trastornos crónicos de ansiedad) no se curan con los tratamientos farmacológicos actuales. Tampoco se curan la diabetes, la hipertensión ni el cáncer, por nombrar sólo tres de las enfermedades más comunes. A nadie, que yo sepa, se le ocurre por ello denigrar a la insulina, a los hipotensores o a los anticancerosos. La medicina consiste, casi siempre, en aliviar y, ocasionalmente, en curar. Y conseguir que el cáncer, el sida o la esquizofrenia se conviertan en condiciones crónicas vivibles es ya un éxito que el Sr Whitaker, un «cruzado contra los psicofármacos», parece no entender bien.

«La nueva filosofía es: debes ser feliz todo el tiempo y, si no lo eres, tenemos una píldora»: Quizás (no lo sé) ciertos magazines, canales de TV o medios de comunicación de masas en EEUU han divulgado una visión simplista, el «mundo feliz», de las pastillas que lo arreglan todo. Ciertamente, no es este el mensaje de la psiquiatría científica. Desafío al Sr. Whitaker a que cite un autor importante publicado en una revista seria que sostenga semejante bobada. Otra cosa es entrar en un debate, interesante sin duda, sobre la evolución de la sociedad occidental con respecto a la tolerancia al dolor, al confort y a la seguridad. Este debate incluye, pero trasciende al mundo de los trastornos mentales.

La cruzada antipsicofarmacológica/antipsiquiátrica, o es ignorante o padece de cierta amnesia: olvida el hecho fundamental de la situación del enfermo psiquiátrico grave hace tan sólo 60 años: internamientos para toda la vida, agitaciones incontenibles (camisas de fuerza, ataduras), manía desbocada, catatonía, delirios, alucinaciones, angustia, sufrimiento y más sufrimiento, miseria. La aparición, a principios de los años 50, de la clorpromazina, el primer antipsicótico de la historia, supone una auténtica revolución terapéutica (comparable a la de los antibióticos, a la insulina o a los anticancerosos) que ha permitido (también gracias a la denuncia y activismo político, ciertamente) cerrar los manicomios en el mundo desarrollado y que millones de afectados hagan una vida prácticamente normal. La aparición en la misma década del siglo pasado de los antidepresivos y de los ansiolíticos contribuyó a completar el mapa actual de los psicofármacos y a poder abordar con una altísima eficacia otros trastornos mentales que no por ser «menores» (comparados con las psicosis) no dejan de provocar un enorme sufrimiento humano y unos costes sociales y económicos ingentes.

«Pero no hay ciencia detrás de estos cambios (de la psiquiatría actual)»: ¡No hay peor ciego que aquel que no quiere ver! Sr. Whitaker y seguidores: tómense la molestia de consultar bibliografía seria y de estudiar un poco. Obviamente, la ciencia del cerebro (y de la conducta) es la más bisoña de la medicina y está en pañales. Es cuestión de la dificultad del objeto de estudio («el pedazo de materia más complejo del universo») y del tiempo histórico. Pero la neurociencia (genética, boquímica, electrofisiología, imagen cerebral, psicoinmunología, etc..) y la ciencia psicológica aplicadas a la psiquiatría están en marcha desde hace varias décadas. Utilizan los mismos métodos, los mismos instrumentos, las mismas herramientas matemáticas, publican en las misma revistas que la de cualquier otra especialidad médica. Hay que evitar, una vez más, caer en el viejo error de creer que «la ausencia de evidencia es evidencia de ausencia». En ciencia hay que ser modesto y pacientar.

Gran parte de la confusión y de la animadversión que generan los psicofármacos, y que no podía faltar en la diatriba de Whitaker, proviene del hecho cierto de que existe una (muy) poderosa industria farmacéutica que genera pingües beneficios a propietarios y accionistas. No entraré en la discusión de si esto es bueno o es malo. Lo que aquí importa señalar son dos cosas: 1) la industria es un potente promotor, a través de muy importantes inversiones, de la investigación básica que luego nos beneficia a todos y 2) es necesario un control riguroso por parte de la administración pública y de los organismos académicos independientes de la actividad, tanto científica como comercial, de dicha industria. Los preocupados por este segundo punto (que deberíamos ser todos) no tienen por que confundir, ignorar o simplificar los hechos que envuelven el fenómeno de la enfermedad mental y sus tratamientos.

Notas:
*Joseba Elola. El Pais. 7-2-2016

En el plano internacional, se proclamó por primera vez en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de 1946, en cuyo preámbulo se define la salud como «un estado de completo bienestar físico, mental y social», y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades. También se afirma que «el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social»(1).

Son los gobiernos quienes tienen que procurar ese derecho a las personas, siendo fundamental que se exhorten a todas las naciones para ayudar a que se respete ese derecho.

Aunque desafortunadamente muchos países han reducido sus presupuestos a los programas de salud preventiva faltando a su obligación de mantener sana a su población tanto física o mental. Esto a largo plazo les ocasiona un mayor gasto público, multiplicándose al tratar a las personas cuando están gravemente enfermas o en crisis para atenderlas. Por ello es importante que se fortalezcan los esfuerzos para brindar un bienestar general a la población en el campo de la salud.

Otro reto que se encuentra es que se separan los tratamientos físicos de los mentales y no se trata la salud del individuo como un todo.

Es muy frecuente escuchar a los proveedores de salud y agencias no lucrativas, que les han recortado presupuesto en sus programas de salud mental o que no existe el personal suficiente para tratar al individuo en todos los aspectos. En algunos casos las aseguradoras reducen el número de sesiones de salud mental o no se incluyen como parte de un tratamiento médico. Y en ocasiones las mismas personas solamente se preocupan por restablecerse de un problema físico pero no el emocional, que en algunas circunstancias es el que puede estar provocando la enfermedad o evitando la continuación a los tratamientos, es importante educarnos sobre el concepto de salud mental e integrarlo en favor de nuestro bienestar.

Existen modelos como los que está realizando el Hospital Monteforie de Nueva York, donde la integración de los tratamientos físicos y mentales se han logrado con éxito.

El primero con los pacientes con VIH, a quienes junto a su tratamiento de medicamentos se le brinda terapia de salud mental, dicho modelo, ha sido muy exitoso y ha ayudado a que los pacientes continúen con la sus medicamentos de manera más regular y mantener su adherencia.

Y el otro es Terra Firma en colaboración con Catholic Charities donde se le brinda un servicio integral a los niños inmigrantes que llegaron a Estados Unidos no acompañados compuesto por servicios médicos primarios, salud mental, servicios sociales y legales.

La salud es un derecho de todos, tenemos que procurar que sea parte fundamental de los programas de salud de las naciones y que los modelos de salud donde se integran los dos aspectos tanto el físico y el mental no sean las excepciones sino la regla.

Más aun es fundamental que cualquier persona tenga acceso a los tratamientos y programas de salud sin importar raza, religión, sexo, preferencia sexual o país de origen. Contar con una buena salud tanto física y mental no tiene que ser una cuestión de clase, ni una caridad sino un derecho humano.

Notas:
1) https://www.ohchr.org/Documents/Publications/Factsheet31sp.pdf

El fenómeno migratorio es tan antiguo como la humanidad. Nos movemos en busca de alternativas climáticas, trabajos, amores, en definitiva, de mejores realidades. “…Migrar es ir de un lado para otro. Migran las plantas, migran los animales y migran las personas…que venden sus cosas y dejan su tierra y su familia para desplazarse lejos, muy lejos y defender una discreta opción a la mejoría personal…” (Pere Borrell Salvador).

Este fenómeno nos toca tan de cerca, que hoy, quien más quien menos, tiene una opinión formada, respecto de las personas que vienen “de fuera”. Es notoria la mayoría que sigue eligiendo ideales reivindicativos “ellos” versus “nosotros”, replicando las peores desigualdades que históricamente han lapidado la humanidad.

Cierto es, que poco tienen que ver, las causas migratorias del siglo pasado, de principio de siglo y la actualidad. Hoy por hoy asistimos al alarmante aumento de la migración forzada, a causa de las diferentes tiranías, políticas, gubernamentales, climatológicas y epidemiológicas. Las personas “no eligen” salir de sus orígenes, sino que “se ven obligadas” a salir y eso, en términos de salud mental, cobra un matiz de acusada relevancia.

La multiplicidad de factores que intervienen en la dimensión de salud mental y proceso migratorio nos lleva en la práctica, desde las secuelas psicológicas y psicosociales más graves a raíz de las experiencias de carácter traumático, a la sintomatología más moderada y reactiva por la exposición al estrés del desarraigo.

El duelo migratorio es el tema central a nivel psicoterapéutico que se mantiene en la mayoría de la población atendida con independencia de la experiencia subjetiva. El síndrome de Ulises (Achotegui, J.1999) es con diferencia, el de mayor prevalencia, entre los forzados a huir de sus países de origen, siguiendo el instinto de supervivencia personal y familiar.

El duelo migratorio puede definirse como el conjunto de todas las pérdidas y ganancias que sobrevienen con la migración Achotegui (1999). Esta experiencia de cambio obliga a la persona a trabajar en dos direcciones: por un lado, la adaptación a lo desconocido y nuevo, y por otro, a la elaboración del duelo de las experiencias pasadas.

Es importante tener en cuenta que muchas de las respuestas al estrés son naturales, reacciones normales ante situaciones anormales, considerando las difíciles circunstancias que no solo afrontan las personas migrantes, refugiadas y/o desplazadas, sino también las familias y su entorno y las personas que trabajan directamente con esta población (Zanolla et al. 2018).

Entendemos que el Duelo Migratorio, aunque sea complicado o extremo, no debe entenderse como patología estableciendo en todos los casos un diagnóstico y atención psicoterapéutica diferencial.

De esta manera podremos seguir contribuyendo a la especialización en psicología y psiquiatría transcultural Pérez-Sales (2004) y prevenir efectos diagnósticos patologizantes de las personas migrantes afectadas, teniendo siempre en cuenta, que muchas de las manifestaciones clínicas y psicosociales son reacciones esperables ante situaciones surrealistas y desbordantes como las de la migración actual.

Los que estamos cerca, somos testigos del extraordinario sentido de supervivencia y aferrarse a la vida. En ese proceso, acompañamos en un momento clave, desbordante y de multiplicidad de demandas, por lo que es necesario como profesionales, mantener el encuadre y visión de nuestro Rol.

El “Síndrome del salvador”, latente en toda relación de ayuda, se caracteriza por un sentimiento de querer cambiar/salvar/reparar al otro, produciendo una exaltación de nosotros mismos por la “gran labor” que vamos a realizar, aumentando nuestro ego.

Querer resolver todos los problemas de las personas NO es ayudar, porque significa impedirles que desarrollen la confianza en sus propios recursos personales, alienándolos. La dicotomía yace entre Ayudar poco = abandonar y Ayudar mucho = debilitar. El arte radica en encontrar ese EQUILIBRIO sin polarizarse.

Seamos parte de la integración, teniendo muy en cuenta que estas personas necesitan apoyo en su proceso de autonomía en la sociedad de acogida, pero que mantienen varias autonomías personales-profesionales generadas en origen y en tránsito. No es empezar de cero a todos los niveles.

Seamos capaces de incorporar una mirada transcultural que nos permita percibir las diferencias culturales, religiosas, étnicas e identitarias, adoptando nuevas formas de interacción, transformando tanto a la persona inmigrante como la persona en la sociedad de acogida. La diferencia es evolución, y eso, no es otra cosa que un regalo.

La salud mental es un derecho para todxs, y todxs somos lxs de aquí, lxs de allá, lxs de la totalidad.

Como profesional de la Salud Mental me alegro que se abra este debate, tan necesario.

A la evidente bajísima oferta de salud mental en el sector de la salud pública, se añade la paulatina desaparición de profesionales que trabajen desde la perspectiva dinámica, en aplicación de las teorías neoliberales de la resolución rápida y barata de las demandas.

La principal demanda tácita, la de la escucha comprensiva y la empatía, quedan así totalmente desatendidas, abocando a los demandantes a la supresión de los síntomas.

Los descubrimientos de la etiología de los síntomas, que ya tiene bastante más de un siglo de trabajo y desarrollo, quedan desechados en pro de un abordaje que, a corto plazo, se presume económicamente rentable.

Ya es hora que los políticos, quienes organizan, deciden e implementan todos los servicios que recibe la ciudadanía, dejen de manejarse con criterios mercantilistas cuando operan en los temas de salud y velen por unas prestaciones de calidad, escuchando a todo el arco de posicionamiento de los profesionales, ampliando los recursos económicos dirigidos a la salud mental y recuperando la presencia de profesionales de la psicología dinámica en el servicio público de salud. A la larga, estas decisiones acaban siendo, también, económicamente rentables, ofreciendo a los demandantes una respuesta satisfactoria y una mejora en su calidad de vida, que es, en el fondo, el objetivo de las políticas de salud.

Yo soy una firme convencida de que la diversidad es riqueza, pero la realidad nos dice lo contrario. A día de hoy la sociedad en general ve la diversidad como una carga y el resultado es la exclusión.

Las personas con problemas de salud mental forman parte de la diversidad de nuestra sociedad, y a día de hoy, sufren la exclusión. Nuestra sociedad aísla y excluye a la persona diferente. Lo que la hace diferente pueden ser muchas cosas: tener diferentes capacidades, tener otro color de piel, tener una enfermedad mental, amar a una persona de su mismo sexo, o sentir que su género no coincide con el sexo biológico con el que nació, etc.
Multitud de diversidades que cohabitan en nuestra sociedad no tienen el reconocimiento social que merecen, no se ven de manera positiva y por tanto no se visibilizan, ni “normalizan” y se viven con sufrimiento.

Las personas migrantes viven la “exclusión social” de forma intensa. Dependiendo de su situación socio-económica, su procedencia, etc., la sociedad de acogida les asigna múltiples etiquetas.

Sabemos que los procesos migratorios son complejos, la separación de tu lugar de origen, de tu familia, tu cultura, tu trabajo, tus amistades… no siempre es fácil. También sabemos que elaborar los diferentes duelos que produce el hecho migratorio no es una tarea sencilla, por ello son muy importantes las circunstancias que se dan para que la elaboración del duelo no resulte traumática. Como indica el doctor Achotegui en la descripción del Síndrome de Ulises, si el proceso migratorio se ha realizado en condiciones extremas (viaje complicado, ser víctima de trata o tráfico de personas, si ha sufrido violencia, si ha tenido que dejar el país de manera inesperada…) esta elaboración de los duelos migratorios es mucho más compleja. Igualmente, si no se dan los mínimos para poder elaborarlos en condiciones (no vivir en la calle, no tener red de apoyo, no conocer el idioma…) la persona comienza a somatizar ese sufrimiento y por supuesto su salud mental sufre las consecuencias.

Desde las consultas sociales vemos todo este proceso, vemos cómo personas que han llegado cargadas de proyectos, ilusiones y energía para llevarlos adelante, flaquean, pinchan, somatizan, se vienen abajo una y otra vez ante las duras situaciones que viven. Vemos en estas situaciones a personas que desencadenan trastornos mentales y por ello es muy importante, el abordaje que se hace de su problemática, la acogida que se le realiza en el país receptor desde los diferentes recursos.

Llevamos tiempo viendo Ulises perdidos en su proyecto vital, sin apoyos, sin esperanza, sin poder conciliar el sueño, presos de sus propias preocupaciones, que les superan y bloquean y vemos como la situación empeora, porque cada vez las condiciones en las que se migran, son peores.

Llevamos también tiempo observando que con una buena acogida, con una buena red de apoyo social, con apoyo psicológico y social, las personas toman aire y siguen adelante, intentando demostrar que la diversidad es riqueza y como dice el profesor Achotegui, que la diferencia no es una enfermedad.

Cuando aparecen síntomas en la salud mental de las personas migrantes, como en cualquier persona, es importante dar una respuesta asistencial, y aquí nos damos de bruces con las barreras administrativas, barreras que como comentaba la compañera Consuelo Escudero, en su artículo Salud Mental y contexto sociopolítico, han
dejado fuera de la atención sanitaria a personas migrantes en situación irregular, y ojo, algunas de esas barreras son insalvables de momento.

El R.D. 16/2012 produjo un claro retroceso en el derecho a la salud de miles de personas y el R.D. 7/2018 solo lo ha solucionado a medias. Por ello seguimos atendiendo a personas migrantes, en situación regular e irregular, que no pueden acceder al sistema nacional de salud por las barreras administrativas, porque a día de hoy nuestra sanidad no es universal, y esto dificulta enormemente la atención preventiva y las actuaciones sanitarias necesarias cuando se desencadenan síntomas de enfermedad mental.

Por eso, yo me he querido parar en el planteamiento que hace el profesor Achotegui respecto a “la atención de calidad a minorías y migrantes, por parte de profesionales formados en el conocimiento del estrés y duelo migratorio (…) La inexistencia de prestación de una atención de calidad a estas personas, sin tener en cuenta sus características, ya es una muestra de discriminación”.

En la intervención social con personas que no tienen cubiertas sus necesidades básicas, vamos apagando fuegos y el humo no nos deja ver más allá, pero si ampliamos la mirada, vamos a ver todo esto. Cuando trabajamos con personas migrantes hay que prestar atención a cómo la persona está elaborando sus duelos migratorios, cómo los está viviendo y cómo eso está repercutiendo en su salud mental. Si somos capaces prestar atención a ello, mejoraremos la atención a estas personas y contribuiremos a evitar la aparición de trastornos en su salud mental. Es muy importante el trabajo multidisciplinar para dar una respuesta integral. Estamos en el camino pero tenemos mucho por hacer para que de verdad la diferencia no sea una enfermedad y para que la diversidad pueda mostrar su riqueza sin sufrimiento.

Precisamente hoy, que inicio este texto como modesta participación, me han comunicado el suicidio de un compañero del que hacía ya años que no sabía nada. De aquí surge mi reflexión emocionada. Además del estupor y tristeza que eso me causó, inmediatamente me afectó algo más íntimo; podría pasarme a mí o a un familiar. En el segundo caso, creo que no me lo perdonaría, aunque yo fuera absolutamente inocente. Claro que, ¿quién es inocente del mal en el mundo? Pero, aunque no se me haya pasado nunca por la cabeza, creo que ni yo ni nadie está absolutamente inmune ante ese terrible paso al acto.

Solemos hablar del suicidio como algo de otros, ante lo que somos inmunes. A veces alguien deja un escrito, pero muchas veces no. Ocurre. No sabemos por qué. Del mismo modo que la consciencia es cosa de primera persona de la que otros saben por el lenguaje, si el suicidio es exitoso en el peor sentido, de “exitus”, sencillamente no sabremos nada en términos de relación causal. Nada.

Es la pulsión de muerte actualizada de uno de los peores modos (no el peor), el que comporta la auto-aniquilación. Quizá se haya dado una angustia que, de insoportable, ni a la propia vida soporta. Se sabe que, a veces, uno de los efectos indeseables de los antidepresivos es dar fuerza para hacer lo que la depresión inhibía. ¿Cuestión de neurotransmisores, de factores geológicos o meteorológicos que expliquen mayores incidencias regionales? Tal vez; todo se activa en el cuerpo ante el dolor del alma que lo anima, incrustada en él de modo misterioso.

Hay casos que parecen más explicables, comprensibles incluso, aunque eso siempre supone un juicio de valor de espectadores. Es relativamente fácil discutir sobre la eutanasia de otros o, si son próximos, tener la mirada sesgada en un sentido o en el contrario al querer ayudarles.

El suicido es cosa de uno hasta que se hace colectivo ritual. Y hay casos muy extraños como el de Heinrich von Kleist, que indujo a una enferma terminal a “acompañarlo”, por más que nadie pueda acompañar a nadie en la muerte. En la pintura dedicada al fusilamiento de Torrijos, se ven manos unidas, pero esa unión no neutralizará la soledad de cada una de las inminentes muertes.

En nuestro país, como en tantos otros, hay estadísticas, pero eso elude lo singular. Pero… si le sonreía la vida, se dirá, o, por el contrario, le iba todo bien pero era muy raro.

Y resulta que no, que la sonrisa de la vida también se da o se niega en primera persona, por más que otros crean percibirla desde fuera en los demás.

De los suicidas se dice a veces que son cobardes. Quién lo sabe. Supongo que hay una amplia variedad de motivos, siendo el suicida fue especialmente vulnerable a alguno de ellos; quizá el fracaso social, el dolor insuperable, la muerte en vida de la depresión, una brutal soledad o incluso un desamor juvenil. Pasaron los tiempos en que hasta se les negaba un entierro digno. Ahora, incluso desde la creencia, es preferible callar, dejando que un Dios bondadoso juzgue mejor que nosotros.

Que el suicidio empiece a ser reconocido como algo casi epidémico y que se inicien protocolos de prevención puede suponer un intento fracasado de conjurarlo, pero algo habrá que hacer para ayudar a soportar la vida cuando no sonríe. Y no bastarán sonrisas sino que será preciso algo más. ¿Qué? Tal vez compasión en el noble sentido, de pathos compartido. Desde esa actitud, apoyada en el conocimiento, quizá sea factible evitar el suicido de alguien. Es esa compasión la que cada uno de nosotros acabaremos precisando seguramente algún día, cuando la vida no nos sonría y la pulsión de muerte aflore. Y es que todos somos potenciales suicidas.

Ojalá podamos, sabiéndonos acompañados, decirnos siempre en las angustiosas sombras y noches que salpiquen nuestra vida “Non timebis a timore nocturno”.

La ponencia de Joseba Achotegui y las diversas intervenciones plantean temas fundamentales sobre el porvenir de la Salud Mental. Me gustaría plantear aquí algunas reflexiones a partir del trabajo con adolescentes.

Constatamos desde hace un tiempo el auge de los trastornos graves de conducta en adolescentes, con las dificultades que presenta su manejo en el ámbito familiar, escolar y asistencial. Muchos de estos casos han vivido diferentes tipos de adversidades en sus infancias o en su vida diaria actual, y manifiestan un funcionamiento mental precario, con dificultades para reconocer su problemática y aceptar ayuda. Para ellos nuestra oferta asistencial no siempre resulta atractiva de entrada. Se corre así el riesgo de que la población psíquicamente más vulnerable no asista a tratamiento o lo abandone rápidamente. Al acabar el periodo de la enseñanza obligatoria muchos de estos jóvenes se desvinculan de los recursos sanitarios, formativos y sociales, y cuando años después vuelven a acudir a la red pública tras sufrir algún episodio agudo presentan ya una situación de deterioro importante.

Para atender a estos adolescentes y sus familias con dichas dificultades para consultar y vincularse debemos plantearnos cambios en nuestra técnica y dispositivos. Hay cada vez más consenso en la necesidad de desplazarnos in situ a la realidad de su entorno familiar, educativo y social. Debemos pensar formas de intervención que no sean únicamente la asistencia a nuestros centros para no dejarlos desatendidos en un primer momento. Ir a su encuentro en su hábitat natural no es imponer de forma intrusiva nuestra presencia, sino conocer cuáles son sus necesidades reales de todo tipo y a partir de ahí poder establecer una relación de confianza que permita aceptar nuestras intervenciones y sea posible un acompañamiento.

Esta intervención requiere un cambio de mirada por parte de los profesionales, que deben salir de la zona de confort de sus despachos y métodos de trabajo habituales. El trabajo en red deviene fundamental; la Salud Mental no se juega sólo en la asistencia especializada, sino que intervienen muchos más agentes que pueden promover buenas o malas praxis. Para entender las necesidades de estos adolescentes y poder ofrecerles ayuda en los diferentes aspectos que la necesitan, se necesita construir una red de forma interdisciplinar, transversal y horizontal; nosotros podemos aportar tanto a la comprensión global del caso como otros profesionales desde su visión. El profesional debe poder reconocer la complejidad de los factores que intervienen en la Salud Mental para no caer en actitudes reduccionistas o expulsivas, ante pacientes que no presentan demanda o con cuadros difíciles de encajar en los diagnósticos disponibles, pero con un sufrimiento mental importante.

Algunos colegas piensan que no presentan trastornos psiquiátricos o que no son abordables, que son casos “sociales”. El ámbito de la infancia y la adolescencia se resiente especialmente de las clasificaciones diagnósticas actuales, basadas en un modelo categorial que presta poca atención a los aspectos dimensionales, evolutivos y a la influencia de las circunstancias socio-familiares existentes. Necesitamos más estudios longitudinales que nos ayuden a entender el porvenir en la edad adulta de los trastornos diagnosticados en la etapa infanto-juvenil. Son precisamente los casos difíciles los que hacen avanzar nuestras disciplinas.

Cabe plantearse qué formación y soporte necesitan los profesionales que deban enfrentar dinámicas muy perturbadas en el entorno comunitario, y cómo diseñar dispositivos para atender la problemática de estos casos. Esto nos lleva a otro de los temas claves de la Salud Mental: cómo entendemos el cuidado del cuidador.

Los embriones humanos son todos femeninos hasta que unos cambios hormonales provocan que algunos seamos varones. Sin estos cambios ni usted ni yo ni nadie estaríamos aquí.

En este sentido o somos diferentes o no somos.

Si la salud es la ausencia de enfermedad estamos todos enfermos. Todos tenemos una enfermedad, seguramente más de una, activa o latente.

Pero las personas somos algo más que las enfermedades que soportamos o soportaremos.

La película Joker de Tood Phillips, con todas las obras de arte impacta por muchos motivos, personales, políticos y sociales.

En este debate sobre diferencia y patología conviene recordar que somos enfermos, pobres o sanos, mujeres o hombres, negros o blancos, pero todos personas.

Yo venía del arte. De ese territorio fronterizo entre la genialidad y la locura, ese espacio en el que el sufrimiento psicológico, emocional, puede convertirse en el lugar en el que «los cuerdos» se refugian cuando la vida se vuelve insoportable. Yo venía del arte y no os comprendía. Tan solo deseaba entenderos en grupo, como bloque, como movimientos, como corrientes, para después aproximarme a cada uno de vosotros, acercarme tanto como para fundirme en vuestra individualidad y volverla aprehensible, y traducirla a mi propio lenguaje.

Sin embargo, soy consciente que en cada viaje que inicio cuando soy invitada a la privacidad de alguien, soy yo la que se pierde y se funde, soy la traducida a múltiples lenguajes, soy la que desaparece para vivir una especie de extraño intercambio del que volver ambos sanados.

Este camino que recorro en psicología solo podía confluir en InsolitArt, donde las personas de toda condición mental encuentran ese modo de entender la realidad, de aprehender y de representar términos abstractos, secuencias, espacios, de forma natural. Donde la forma, la técnica, la colaboración es tanto o más importante que aquello que expresan. Y juntos leemos los resultados de las baterías de evaluación cognitiva que nos dicen que probablemente no son capaces de hacer algunas cosas como las que llevan a cabo y juntos, nos reímos de las pruebas y de los condescendientes y cogemos las brochas y nos ponemos seriamente a lo nuestro y el arte fluye y la frontera que separa genialidad y locura desaparece, y cae el prejuicio y emerge la persona y su identidad y el sentido de su vida.

En primer lugar agradezco a los promotores de ese foro la posibilidad que nos han abierto para conversar y compartir ideas sobre nuestra profesión y la sociedad en la que la practicamos.

Solo algunas ideas para contribuir a este debate abierto: En defensa del derecho a la salud mental.

Uno de los problemas iniciales que nos encontramos es la propia idea de salud mental.

La supuesta salud mental en nuestra sociedad neoliberalista, es en gran parte patológica. Imagina personas autosuficientes, individualistas, que no se deben a nadie, súper seguros de sí mismos. Por descontado que animados, activos y rehaciéndose pronto de los padecimientos.

Esta ideología de la salud mental, conduce a una determinada forma de intervenir frente a los problemas psicológicos. Se imponen las ideas de lo qué es o no científico, las estadísticas, los laboratorios y los negocios en salud mental,… Entonces los avatares de la vida se convierten en problemas a tratar y los procesos normales, muchos de los cuales comportan cierto sufrimiento, son vistos como patológicos. Parafraseando a A. Huxley ya nadie está sano.

Frente a ello se lanzan baterías de psicofármacos, procedimientos asistenciales estandarizados que “supuestamente” aliviarán los síntomas, aunque más de una vez se constate que de esa manera dejamos solas a las personas con sus padecimientos y preocupaciones.

Se hacen fortificaciones para que la angustia y el dolor, no surjan. Se buscan soluciones fáciles, rápidas y concretas, pero que a la larga producen cronificaciones de los problemas y la repetición de las conductas que pretendían resolver.

Pero para no hacer un discurso maniqueo, por suerte, la comprensión del sufrimiento psicológico entra en contradicción con este modelo que simplifica la complejidad humana y muchos profesionales, desde diferentes posicionamientos teóricos y disciplinas, como los de este foro, alzamos la voz para rescatar la complejidad y multideterminación de la conflictiva del ser humano.

El reto, seguir en la brecha para humanizar la vida.

Querido Joseba Achotegui,

¿te has dado cuenta de que tu artículo está compuesto por un listado de violencias sociales?, en tu artículo pides empatía, respeto a los diferentes colectivos sociales, de forma velada nos pides que opinemos con un poco de conocimiento, sentido común, sin caer en estereotipos insultantes, y un largo etc…

Tengo la sensación de que en tu artículo está descrito todo aquello que nos FALTA para para llegar a ser una sociedad realmente inclusiva, y por ende, una sociedad en que la diferencia se considere un valor en sí misma.

Hay realidades a nuestro alrededor que no queremos ver. Lo que no veo no existe y si lo veo lo tapo con un diagnóstico psiquiátrico. Nada más tranquilizador para las conciencias que un diagnóstico psiquiátrico, o una pegatina de diferente en la frente, para tapar las diversas consecuencias o secuelas de vivir alguna o varias violencias sociales.

Me viene a la mente la película Metrópolis, ¿quiénes son los diferentes, los que no valen nada, los usables y desechables?, ¿quiénes son los iguales y perfectos?. Tal vez el miedo, odio, rechazo al diferente, en realidad esconde una lucha entre clases sociales, la coartada perfecta para no cambiar nada y responsabilizar al “diferente” de su propia desgracia.

No estoy de acuerdo con considerar que unos diagnósticos son más graves que otros, la necesidad de acompañamiento y apoyos a la persona dependerá de en qué momento, de su propio proceso personal se encuentre.

Tu artículo es tan abierto, lo propone todo y nada en concreto, que me disperso.

No soy ninguna experta en la salud mental, ni tengo estudios en ello como la mayoría de la gente que participa en este debate, lo que sí he tenido y tengo es un trastorno mental y conozco todo este mundo de muy cerca. No tengo algo concreto a preguntar, me gustaría aportar lo siguiente, ya que pienso que son cosas que no se suelen tener en cuenta o saber si no se viven. Para poneros en situación: vivo en España, tengo 19 años y tengo una depresión con ansiedad aproximadamente desde que tenía 14 años, lo cual se fue haciendo cada vez más y más grave y actualmente con medicación y terapia lo sobrellevo.

He pasado por muchos psicólogos y psiquiatras, tanto públicos como privados, mis opiniones son muy diversas en ambos casos. Al tener 19 años he conocido la parte Infanto-Juvenil y ahora la de Adultos de Salud Mental de la sanidad pública. Uno de los principales problemas es el llegar hasta el servicio, recuerdo la dificultad para conseguir cita. Pero peor fue la psicóloga que me tocó, la cual me dijo que no me pasaba nada y que me lo inventaba todo para no ir a clase, porque lo que salía en las pruebas no tenía sentido. A una niña de 14 años le dicen eso y creo que es entendible que no quiera volver allí. La situación empeoraba y fui a la psiquiatra de la pública que nos dijo que existía un Hospital de Día.

El Hospital de Día, para mí fue una salvación, consiste en un centro de media estancia coordinado por educación y sanidad. Abarca niños en los cursos de 1º a 4º ESO. Se imparten clases de las asignaturas troncales para que no pierdas el curso, y se realizan talleres y terapias individuales y grupales. El problema principal: creo que no existen muchos centros, y solo tienen capacidad para unas 15 personas o menos (de toda la provincia).

Otro problema en el mundo de la salud mental es cuando juntas sanidad y educación. Existe una opción en los institutos, en que el ministerio de educación te proporciona un profesor que viene a tu casa a darte clases porque a ti algo te impide ir a tu centro. Pero ahora está el problema, al pedir esto tienes que garantizar que la enfermedad durará sí o sí más de 6 meses y tienes que aparecer en un papel médico esto. Obviamente no es aplicable a la mayoría de las enfermedades mentales, no puedo asegurar eso, es posible que dure más de 6 meses, pero no lo puedo saber. No conseguí el profesor nunca.

A los 18 años cambias de médico, pasas al de mayores. Otro gran problema, tardaron más de 6 meses en darme hora, era urgente y de un hospital de media estancia. La primera vez que fui iba con ganas y creo que estuve en la consulta 10 minutos, salí destrozada, tenía una sensación inexplicable, era del todo a nada. Busqué una opción privada, aunque sigo asistiendo a la pública, pero me da cita cada 4 meses y estoy 10 minutos. Aparte cuando me habla o pregunta, yo noto que no me conoce, que lo entiendo, delante de mí han pasado 15.

Toda la estigmatización que existe acerca del tema, pienso que en muchos casos es pura desinformación, pero a nadie le informan sobre estos trastornos si no estudia o padece alguno, y pienso que, igual que se hacen charlas de primeros auxilios, sexología o prevención de drogas, se podrían hacer de esto. Pero enfocarlas no tanto a explicar el trastorno sino a quitar el estigma y las cosas que no se deben decir o aconsejar y porqué no se deben decir.

Para finalizar ya, el sistema sanitario de España en cuanto a la salud mental debería mejorar, está claro y más con los pronósticos que se hacen sobre salud mental… Tengo una pregunta que realmente no sé si favorecería o no al sistema, como ya he dicho, mi opinión es que 10 minutos cada 4 meses no son útiles, creo que al final la gente abandona la terapia y sigue con los fármacos solo. ¿Hasta que punto sería malo reducir a la gente a la que se trata pero dedicarle algo más tiempo? Pienso que de alguna forma podrías ir dando gente de alta por mejoría, ahora la gente no creo que mejore porque los mantienes siempre hasta que dejan de venir.

En el último medio siglo se ha construido y afianzado la dicotomía normal-patológico, la diferencia, con diferentes teorías explicativas de distintos procesos de enfermedad: el delirio, la histeria, la neurosis, la psicosis, la esquizofrenia… Todo aquello que no pudiera estar en un contexto entendido como normal quedaba excluido y señalado como patológico. Nos hemos ido encontrando con no pocos posicionamientos y actuaciones autoritarias en la práctica clínica y en las teorías psiquiátricas y psicológicas, pero también encontraremos discursos emancipatorios, de protesta, con prácticas reflexivas que permiten introducir pistas para pensar y actuar de modo diferente ante la enfermedad mental y las personas con trastorno mental. Desde los tiempos de la antipsiquiatría hasta corrientes cercanas como la postpsiquiatría o la psiquiatría crítica, y la siempre presente biopsiquiatría (Markez, 2017). En la actualidad ¿será posible una nueva psiquiatría alternativa?

La Antipsiquiatría

Esta corriente trató de reformar el manicomio y transformar las relaciones entre el personal y los internados mediante una gran apertura a “la locura”, eliminando la propia noción de enfermedad mental. Recuerdo que para Thomas Szasz, psiquiatra, filósofo y crítico político de la psiquiatría, esta no formaba parte de la medicina sino de la filosofía, la sociología y la psicología. Con posicionamientos críticos hacia la nosología psiquiátrica, considerando que los diagnósticos psiquiátricos no tienen justificación desde un punto de vista científico pues son juicios formulados por el profesional sobre la conducta del paciente y no síndromes clínico-médicos como se presentan en los escritos de psiquiatría. Si la principal fuente de información es el relato del paciente sobre sus síntomas, ¿cómo puede saber que este no miente? Claro que si miente también se le asignará otras categorías diagnósticas. Los diagnósticos psiquiátricos de los fenómenos mentales son subjetivos. El propio Szasz (1974) diría que la psiquiatría inventa sus propias enfermedades al margen de un método científico, lo que no ocurre en ninguna otra rama de la medicina. Si la enfermedad mental carece de evidencia objetiva, los psiquiatras, con sus diagnósticos, medican problemas de la vida cotidiana, lo que le llevó a plantear la abolición de la psiquiatría institucional. La psiquiatría institucional no va a desaparecer pues cumple una función social, muchas veces de difícil justificación, pero necesaria. Szasz prefirió la crítica política a la labor educativa en los ámbitos sociales y profesionales, y abogó por la abolición de la psiquiatría coercitiva, de la hospitalización y tratamiento psiquiátrico involuntario.

Baste recordar que cuando alguien se acerca a conocer sobre la antipsiquiatría, aparecen nombres como Szasz, Laing, Cooper (quien primero utilizó el término), Goffman, Basaglia o Foucault, poco conocidos entre sí en sus primeras publicaciones y, por cierto, algunos de ellos como Goffman, Szasz y Foucault, sin conocer directamente hospital psiquiátrico alguno. Todo para aludir a un amplio colectivo de psiquiatras y psicólogos que, a finales de los años 60 y en los 70, rechazó la psiquiatría médica hegemónica, y propuso otra psiquiatría alternativa más social y comunitaria, con una gran resonancia en una época de crítica generalizada a la autoridad y a la represión, era el Mayo 68, donde la reclusión psiquiátrica es el paradigma de una represión legitimada por el “saber-poder” psiquiátrico con tópicos reduccionistas como la idea de que la Antipsiquiatría sostuvo que la Psiquiatría es esencialmente represiva y basada en una ideología médica equivocada.

La Postpsiquiatría
La Postpsiquiatría intenta sobrepasar el conflicto entre la psiquiatría y antipsiquiatría. Según desaparecía el movimiento antipsiquiátrico, fue surgiendo un movimiento de usuarios de la psiquiatría contra la estigmatización que provocan los diagnósticos psiquiátricos y contra las prácticas psiquiátricas coercitivas, a través de los tratamientos farmacológicos indiscriminados y las hospitalizaciones involuntarias. Postpsiquiatría es la corriente psiquiátrica que apoya estos postulados reivindicativos, es la propuesta que se presenta como posmoderna y renovadora de la psiquiatría, inspirada en la tesis según la cual el surgimiento de la psiquiatría moderna, no es resultado de un hecho científico sino político: el internamiento de gente considerada “irracional” en los manicomios (Foucault, 1976). El propósito de los postpsiquiatras sería que se preste atención a las demandas de sus protagonistas, ciudadanos con todos los derechos y no son personas molestas que deben ser apartadas de la sociedad. Siendo consecuentes, los psiquiatras debieran abandonar el modelo médico tradicional en el que se formaron, aunque no se trata de sustituir las técnicas médicas de la psiquiatría con otras terapias hacia la “liberación”, más es un conjunto de iniciativas que nos pueden ayudar a superar la realidad actual, es una oportunidad para repensar nuestros objetivos, funciones y responsabilidades. Además de los tratamientos institucionales y biomédicos hay que prestar atención a los aspectos psicosociales y a la comunidad misma. Pacientes, familias y grupos sociales son expertos en su saber sobre la salud mental.

Desde la postpsiquiatría se propone el debate crítico sobre las prácticas psiquiátricas con la participación de médicos y usuarios en igualdad de condiciones. Los postpsiquiatras cuestionan, como hicieron los críticos de la antipsiquiatría, las políticas psiquiátricas coercitivas, con el poder y el rol de la psiquiatría en el etiquetaje y la estigmatización en la sociedad. A diferencia de la antipsiquiatría, la postpsiquiatría no aboga por la abolición de la psiquiatría institucional, sino que mantienen una posición ambigua. Critican las justificaciones del poder psiquiátrico mientras admiten que haya excepciones que justifican el empleo ocasional de la fuerza y la coacción. Tomando a Moncrieff (2013) encontramos un puñado de trabajos sobre el efecto placebo y los antidepresivos, la atrofia cerebral por antipsicóticos, las resistencias de sectores de psiquiatras a admitir las hipótesis no demostradas: el déficit de serotonina en la depresión, la carencia de síndrome de abstinencia debido a psicofármacos neurolépticos o antidepresivos, el exceso de dopamina en la esquizofrenia, la necesidad incuestionable de tratamiento farmacológico precoz para evitar el deterioro en la psicosis, la ausencia de efectos secundarios a largo plazo de los psicofármacos, etc. Hemos de reflexionar sobre una dicotomía entre dos modelos de entender el funcionamiento de los fármacos psiquiátricos: el “modelo centrado en la enfermedad” que hegemoniza la intervención clínica y supone que el fármaco corrige el desequilibrio bioquímico, base del trastorno psiquiátrico; o el “modelo centrado en el fármaco” centrado en el efecto del psicofármaco sobre el sistema nervioso central y sobre todo el organismo con sus repercusiones positivas o negativas ante un posible trastorno.

Expresan también sus críticas a los intentos de etiquetar la desviación del comportamiento, señalado como enfermedad mental, con el Manual diagnóstico y estadístico (DSM), con sus más de 300 enfermedades, muchas identificadas en las últimas décadas, y que ha tenido un gran efecto sobre la psiquiatría y la psicología, hasta hacer que sea la Biblia de Psiquiatría, con categorías que han sido creadas para reorientar nuestro pensamiento sobre importantes asuntos sociales. La Postpsiquiatría fue un intento de democratizar en campo de la salud mental a través del debate sobre los contextos, las intervenciones, los valores y las asociaciones.

La Psiquiatría Crítica

De la mano de la Psiquiatría social, italiana sobre todo, con Franco Basaglia, Giovanni Jervis, Franco Rotelli y otros al frente, fue progresiva la transformación de la atención psiquiátrica institucional desde los hospitales psiquiátricos hacia el hospital general y la atención comunitaria, así como la reducción y eliminación de los métodos más traumáticos (lobotomía, electroshock, choques de insulina…) utilizados ya durante varias décadas. Desde los años 80, se produjeron notorios “avances” psiquiátricos, supuestamente revolucionarios, tales como la clasificación diagnóstica iniciada por el DSM-III, la aparición de nuevos psicofármacos que garantizaban efectividad terapéutica con menos efectos secundarios que los precedentes y las técnicas de neuroimagen que, decían, confirmaba etiología cerebral del trastorno psíquico. Esta presunta revolución científica fue política y económicamente respaldada con la declaración oficial de los años noventa como “la década del cerebro”. Al tiempo, en estas últimas décadas ha surgido una corriente que cuestiona con el positivismo y el organicismo en psiquiatría, que ha sido llamada “psiquiatría crítica”, una corriente que no es homogénea sino más bien diversa que les une el cuestionamiento del reduccionismo cientificista en la psiquiatría y del paradigma biomédico o neokraepeliniano muy propios de la enseñanza académica.

Destacados críticos con el modelo biomédico de la psiquiatría han opinado, algunos muy reconocidos como David Ingleby, Germán Berrios y Allen Frances. El primero acuñó el término “psiquiatría crítica” y desarrolló un acertado análisis crítico del positivismo psiquiátrico; Berrios es quizá el más conocido internacionalmente en el campo de la epistemología psiquiátrica. Consultor de los DSM, editados por la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), no lo ha convertido en devoto de los mismos. “Son una especie de compromiso adecuado a la economía, a la política y a la sociología de los Estados Unidos, un país complejo y difícil, donde las compañías de seguros médicos y las farmacéuticas tienen injerencia en qué entra y qué no en la lista de ese manual” (Berrios, 2014); Frances, que fue director del comité de diagnóstico de la APA en 1987 y director del Manual diagnóstico DSM-IV, por lo que su opinión sobre los usos y abusos diagnósticos y farmacológicos desde la psiquiatría es especialmente valiosa, más tras la preocupación que le generó la inminente publicación de la siguiente versión del DSM: “el DSM-5 lleva la diagnosis en dirección equivocada, creará nuevas epidemias falsas y favorece aún más el abuso de medicación”. A pesar de la alta tecnología en la investigación neuropsiquiátrica, no hay pruebas de laboratorio sobre el origen biológico de los trastornos mentales (Frances, 2014). Critican los intentos de superar la ilusión epistemológica de la psiquiatría biológica: el mito de que la ciencia llegará a descubrir los elementos orgánicos que permitirán resolver la duda sobre el origen del trastorno psíquico, conocer la realidad de la enfermedad mental y la pertenencia de la psiquiatría a la ciencia médica, a las ciencias naturales objetivables.

La Biopsiquiatría

Una de las principales consecuencias de la asociación entre la Psiquiatría y la medicina en su conjunto ha sido la creación o aparición de nuevas categorías diagnósticas, algo que no ocurre en otras especialidades médicas. El ámbito de la salud mental es más proclive a esto, pues los problemas mentales se basan en criterios más subjetivos. Estos hechos se han reflejado en el incremento de 203 etiquetas diagnósticas entre 1980 y el 2000; y en el DSM-5, el número ha aumentado. En este último manual, se han incluido diagnósticos de “precursores de las enfermedades”, como es “el síndrome del riesgo de psicosis” y, para escándalo y oposición de muchos profesionales de la salud mental, se ha conocido que se debatió la propuesta de convertir la timidez y la rebeldía en posible trastorno mental.

Todo ha abocado a una patologización y medicalización de los problemas de salud mental, pues desde el momento que un problema se diagnostica como enfermedad, la persona queda etiquetada y habitualmente quedará justificada la asignación de un fármaco. El DSM se reformuló, pasando a definir los trastornos mentales en base a sus síntomas a identificar que, tras el diagnóstico, tendría asignados fármacos adecuados. Con críticas a este manual como que sus conclusiones no están basadas en estudios científicos ni experimentales, sino en el consenso de sus autores en los criterios diagnósticos. Un cambio de paradigma impulsado desde sectores con fuertes intereses económicos, un gran negocio está en juego en esta alianza entre la psiquiatría y la industria farmacéutica.

Sería injusto no reconocer la gran inversión investigadora y los progresos científicos impulsados desde la empresa privada y que han colaborado con la psiquiatría. Sabemos de la escasa inversión desde las administraciones públicas en I+D+i, pero no es el lugar de su valoración. La industria farmacéutica supo sacar partido de la perspectiva biológica de la psiquiatría y optó por realizar grandes inversiones en la creación de fármacos para los diferentes diagnósticos y la criticable divulgación en el sector médico. Como la financiación de asociaciones y profesionales que provenía de las compañías farmacéuticas.

Se ha observado el cuestionamiento de la eficacia de algunos fármacos antidepresivos. Comparados estos fármacos con placebos y con psicoterapias, señalan que estos segundos son tan eficaces como los primeros en cuanto a lograr mejorías en el estado de ánimo, según la dosis, incluso con mayor eficacia en la combinación de medicación antidepresiva y psicoterapia. Esto cuestiona la hipótesis neuroquímica como causa de la depresión, debido a un desequilibrio químico cerebral, pues la acción neuroquímica del fármaco sobre los receptores serotoninérgicos determina que no siempre es responsable de la mejoría del paciente. Todo esto sintoniza con la crítica del modelo de atención en salud mental imperante en la actualidad, modelo hegemonizado por la medicalización.

Hacia una nueva psiquiatría alternativa

Es necesario ofrecer una alternativa a la medicalización una vez constatado que los resultados científicos de los últimos tiempos evidencian que la teoría del desequilibrio neuroquímico para explicar la enfermedad mental no se sostiene.

Contamos con un excelente trabajo de Alberto Ortiz Lobo (2014), ‘Hacia una psiquiatría crítica’ Psiquiatrías críticas, salud mental alternativa, magnífico recurso para ayudarnos en la reflexión para haciéndonos preguntas llegar a actuar de otra manera. Este autor, interesado por las corrientes de la “psiquiatría crítica”, “postpsiquiatría”, “oidores de voces” u otras que cuestionen el paradigma dominante, trata de aportar más información acerca de lo que sucede en la práctica clínica, en la investigación y en las iniciativas de prevención con resultados evaluables, de modo que conozcamos las debilidades y plantear elementos de mejora desde todos los agentes: terapeuta, paciente, entorno social… Y es que la salud es responsabilidad individual y lo es colectiva e institucional, con determinantes sociales del sistema en que vivimos. La psiquiatrización de la vida cotidiana y entender el malestar psicosocial como cuestión a cambiar y mejorar en su salud deben ser desmontadas y resignificadas en el contexto de la atención sanitaria pública lo que abre el debate social que posiblemente se prolongue en los próximos años. Esa situación ha llevado a tratamiento de personas sanas, con consecuencias negativas de producir diagnósticos categoriales, iatrogenia del tratamiento farmacológico o psicológico.

Todo ello sin reducir la salud mental a un dilema psiquiatría sí/no o psicofármacos sí/no pues la realidad clínica es mucho más compleja. Podemos llegar a enfermar, por elementos endógenos o exógenos, los medicamentos pueden paliar dolencias y en algunas ocasiones tener repercusiones no deseables, en entornos psicosociales, entornos familiares, sociales, económicos y políticos. Ahí están los desahucios, el desempleo, y todo tipo de calamidades y acontecimientos vitales que no están en el cerebro, tampoco lo está la injusticia social, ni el dolor que siente el que ha sufrido alguna expresión de violencia. Los acontecimientos vitales, los factores predisponentes o de protección juegan su importante rol.

Si preguntamos a políticos, gestores, instituciones, profesionales, usuarios de los recursos de salud mental comprobaremos que hay consenso sobre el modelo del sistema de atención a la salud mental, que ha de ser universal, público, integral, comunitario, eficaz, equitativo y evaluable. Al hablar de Modelo comunitario de atención nos referimos a aquél cuyos objetivos se orientan a la inclusión social, a la participación activa de la comunidad y en las redes sociales, así como a la mejora de la calidad de vida y de las relaciones interpersonales de quienes tienen una enfermedad mental. El proceso de desinstitucionalización, exige este modelo de atención en el que la participación social, las respuestas individualizadas, la continuidad de los cuidados, o la corresponsabilidad y la coordinación sectores y servicios son condiciones indispensables. Los dispositivos de atención han de estar pensados no desde la condición de enfermo con su etiquetaje diagnóstico sino desde sus derechos como persona en igualdad de condiciones para el acceso a los recursos normalizados, eso es la atención comunitaria de la enfermedad mental. Ocurre que las personas con trastorno mental crónico viven, en general, en peores condiciones que el conjunto de la población: con necesidades sanitarias y también de residencia, de ocupación, de desarrollo personal, de integración social, etc. así como bajos niveles de ingresos y de ocupación laboral, peor salud, relaciones sociales más limitadas (sobre todo las personas de mayor edad y con enfermedades crónicas), una vida menos autónoma y satisfactoria.

Las personas con enfermedad mental precisan recursos suficientes y estar adaptados a sus necesidades; la coordinación entre las diferentes redes y servicios de atención es imprescindible; y, como no, mayor desarrollo del espacio sociosanitario, entendido como un espacio de colaboración intensa y estructurada entre los servicios de salud y los servicios sociales. No es solo cuestión de mayor capacitación, también mejorar la sensibilidad en torno a la salud mental, tanto de sus profesionales como de líderes sociales, organizaciones de la comunidad, instituciones educativas y población general, y las instituciones mismas. Tenemos que cambiar la percepción sobre la enfermedad mental y con ello el estigma que subyace, creando una sensibilidad hacia quienes están sufriendo el estigma, los prejuicios y los estereotipos relacionados con el trastorno mental.

Es el momento de reorientar las miradas hacia los derechos humanos de tantas personas afectadas por las persecuciones, el hambre, las guerras, la pobreza… o acontecimientos vitales mucho más cercanos y cotidianos en nuestro entorno; paliar los sesgos que lastran la investigación y nuestro conocimiento; interrogarnos y preocuparnos por los saberes profanos, los saberes compartidos y la escucha. Necesitamos una psiquiatría y una psicología que consideren y estén atentas al saber acumulado por las ciencias de la salud, la historia, la sociología, la antropología y otras ramas del conocimiento pues posiblemente nos ayuden a comprender el sufrimiento humano, mucho mejor que las concentraciones de serotonina o noradrenalina en sangre.

Bibliografía

1. Berrios G. (2014). Historia de los Síntomas de los Trastornos Mentales. Fondo de Cultura Económica.
2. Foucault M. (1976). Historia de la locura en la edad clásica. México: Fondo de Cultura Económica.
3. Frances A J. (2014). ¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría. Ariel: Barcelona.
4. Markez I. (2017). Ayer y hoy, en la Psiquiatría, épocas de cambio posible. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria Vol. 14, nº 1: 53-65.
5. Moncrieff J (2013). Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Edit. Herder.
6. Ortíz Lobo A (2014). Hacia una psiquiatría crítica. Psiquiatrías críticas, salud mental alternativa. Grupo 5. Madrid.
7. Szasz T. (1974). El Mito de la Enfermedad Mental. Amorrortu, Buenos Aires.

La sociedad es cada vez más individualista. Priman los tratamientos rápidos e individualizados, reducidos en muchas ocasiones a fármacos (lo físico frente a lo psíquico y social), como forma de trabajo establecida, por falta de personal para abarcar las otras áreas de intervención etc. Tratamientos que solamente trabajan el síntoma externo y en gran medida hace que las personas dependan de la farmacología.

En estos últimos años, los tratamientos y programas psicológicos han sufrido muchos recortes a la vez que la calidad ha empeorado en gran medida, tanto en Sanidad como en Servicios Sociales. Han salido a concurso, para no contratar directamente a los profesionales y ofrecer su explotación a cualquier tipo de empresa que se presente. Así se ha dado la incomprensible concesión de estos programas a empresas de seguros, entre otras, y la retirada a asociaciones dedicadas a diferentes ámbitos del área social. Los criterios para otorgar la prestación de servicio se basan en la puntuación de los costes, es decir en la elección del programa más barato, sin tener en cuenta la calidad del proyecto, con la consiguiente reducción del número de profesionales contratados, de sus remuneraciones y el aumento de la ratio de participantes a los que van dirigidos tales programas, con la evidente incidencia negativa en su calidad.

Dos polos opuestos
En la sociedad actual hay diferentes estamentos socio-económicos y en estos, la farmacología aparece como la solución casi mágica.

Se bombardea sobre un amplio ámbito de población para que eleven al máximo su nivel de exigencia, consigan ser exitosos en diferentes áreas y no fallen de ninguna manera.

Querer alcanzar nuevas metas en el trabajo y/o tener trabajos muy exigentes tanto en tiempo de dedicación como en esfuerzo, querer ascender a puestos con mucha responsabilidad, el cuidado de la imagen, que también cobra mucha importancia; las redes sociales, especialmente Instagram, han acentuado la importancia de la imagen exponencialmente, de ahí que aparezca como una necesidad la dedicación de bastante tiempo al ejercicio físico.

La voluntad de perfección también como padres y madres, y de ahí la aspiración a tener hijos perfectos, con una exigencia muy elevada hacia ellos, sobre todo académicamente y en diferentes ámbitos, a través de actividades extraescolares, y de estar extremadamente atentos a la forma de educar a los hijos, hiperinformados sobre cómo y qué hacer en cada situación, desnaturaliza la relación familiar. En el área social el ocio está lleno de estimulaciones y actividades variadas.

Aparentemente pueden identificarse estos hábitos como los de un tipo de vida ideal, pero si miramos con detenimiento los altos niveles de exigencia, junto a un estrés continuado también bastante elevados, veremos que en muchos casos, si no en todos, no se llegan a cumplir las expectativas en una u otra área.

Se conforma un grupo de población muy propenso a que aparezcan cuadros de inestabilidad emocional como ansiedad, depresión, somatizaciones, etc. En muchos casos la medicación se elige como fórmula para seguir adelante con toda esta forma de vida.

Hay que tener en cuenta, además, la existencia de muchos tipos de familia y familias monoparentales. Con pocos apoyos en la crianza se hace muy complicado compaginar todos los ámbitos de acción.

En cambio, en otros estamentos sociales, con muchas dificultades económicas y carencias emocionales, con poco apoyo institucional, se producen situaciones muy adversas, en muchos casos familias desestructuradas, con pocos recursos socio-económicos y escasas posibilidades de acceso a la ayuda psicológica, además de un bajo nivel de conciencia sobre la conveniencia de recibirla, con lo cual la farmacología aparece como el único recurso disponible, aunque con un alto grado de abandono del tratamiento.

Trabajos precarios, miedo al despido, confrontación con nuevas tecnologías que en ocasiones no manejan, conciliación entre vida laboral y familiar, la maternidad… Y en ese contexto, si aparece la crianza, es probable que desborde la situación y se presenten muchos problemas para cuidar de una forma sana a los hijos. La crianza requiere un nivel de esfuerzo importante. No es suficiente con la alimentación y el cuidado físico del niño, sino que exige muchos cuidados emocionales, límites, normas, estimulación y, por supuesto, afecto. Tal como indica John Bowlby, “en algunos momentos de la vida los seres humanos desean tener hijos, como también desean que sus hijos crezcan sanos, felices y seguros de sí mismos. Quieren tener éxito, la recompensa es enorme, pero los que tienen hijos y no logran criarles como personas sanas, felices y seguras de sí mismas, el coste de ansiedad, frustración, desavenencias y culpa puede ser muy elevado. Tener hijos es un riesgo y la paternidad es clave para la salud mental en la generación siguiente”.

Por resumir, si nos ceñimos a estas dos vertientes sociales, en una y otra se dan formas de vida que generan niveles de estrés, depresión y cuadros de enfermedad mental, (sin querer entrar en todo tipo de adicciones como refugio en muchos casos) crónicos y recurrentes en el tiempo.

Prevención a través de grupos de encuentro

A la vista de lo descrito es preciso destacar la importancia de la prevención. La actuación en este ámbito se da de forma aislada y allí donde existe es muy puntual. También es verdad que esta área y su posible crecimiento entre la población no interesa al mundo de los laboratorios farmacéuticos, ya que si se previene la enfermedad no hay negocio.

La prevención, junto con la intervención, porque no son conceptos excluyentes, se podría llevar a cabo de diferentes formas, con grupos de encuentro. Aquí nos centramos en grupos de padres, pero podría ser extrapolable a cualquier otro grupo con o sin característica que lo asemejara.

De los referentes que tenemos más cercanos nos podemos acordar de los grupos de alcohol u otras adicciones, cuidadores, trastornos de alimentación, como más frecuentes, pero aquí ya son grupos de tratamiento, con una intervención importante, y multidisciplinar si es posible, ya que trabajar con diferentes profesionales es un complemento ideal para el paciente.

Además de los grupos mencionados, se pueden realizar otras formas de encuentro monitorizadas por un profesional donde se indiquen pautas para llevar una vida más saludable, formas concretas de hacer, tanto por parte de los usuarios como del profesional, donde exista un contacto más profundo e íntimo entre los usuarios. Puede ser un espacio para compartir las dudas, y dificultades del día a día, en el cual se incentiven las relaciones entre las personas, grupos humanizados en los que se pueda compartir experiencias, relacionarse ya que de una manera espontanea se refuerzan los vínculos, donde el aprendizaje vicario se da espontáneamente, y cada participante puede tanto expresar lo que sabe, como recibir ayuda, y es tan terapéutico dar, sentirse escuchado, como recibir ayuda.

Estos lugares de encuentro que pueden ser espacios preventivos de enfermedad mental tanto para los usuarios como para sus familiares cercanos, también puede ser una vía donde muchos se dan cuenta de que tienen más dificultades de las que pensaban y puede ser la puerta de entrada a otros tratamientos específicos ya sean grupales y/o individuales.

Y si seguimos un ejemplo concreto con grupos de padres/madres con reuniones quincenales donde se compartan inquietudes, dificultades, donde escuchen formas de hacer a otros padres, donde se sientan también escuchados, aquí se interviene tanto con los padres como con los hijos de manera indirecta.

Destacamos la importancia de la prevención (intervención) grupal, de los tratamientos humanizados, y no solo la búsqueda de la etiqueta, en los que el paciente no sea un sujeto pasivo sino activo, y de los equipos multidisciplinares donde los profesionales nos podamos comunicar y compartir con fluidez distintas perspectivas de una problemática, porque permiten salir de las clasificaciones y el encasillamiento de personas que se da en muchos casos.

Hace unos meses leí en la revista del Colegio de Psicología un articulo sobre un manifiesto elaborado por un grupo de médicos en Canadá [1] que alertaban del sobrediagnóstico en Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en niños y niñas en este país norteamericano. El contenido de este artículo bien podía hablar de nuestro país, porque venía a decir que la incidencia de diagnóstico de este trastorno había crecido exponencialmente en los últimos años y que su tratamiento farmacológico también.

El TDAH, como todo el mundo sabe, se medica con metilfenidato que es una anfetamina que, según los estudios[2], aumenta la probabilidad de sufrir alucinaciones y otros síntomas psicóticos. Si bien es cierto que ningún medicamento está exento de efectos secundarios pensar en un psicofármaco tan ampliamente suministrado a la infancia con semejante riesgo genera algunas dudas.

En el artículo de estos médicos señalan que si bien es fundamental el soporte psicológico y social y el apoyo a padres, madres y docentes en los casos de TDAH, el acceso a una terapia está condicionado por el poder adquisitivo de la familia. En el Estado español la cosa no es muy diferente porque aunque contamos con centros de salud mental donde se atienden a niñxs y adolescentes, es sabido que la frecuencia, duración y periodicidad de las consultas, no es ni de lejos, suficiente.

Por tanto nos encontramos aquí con un problema con varias vertientes: por un lado la escasez de medios hace que en las evaluaciones se “busque” un problema común, por encima de otras posibles explicaciones a los síntomas, y un diagnóstico que se convierte casi en epidémico con una solución farmacológica relativamente sencilla, y por otro lado se apliquen recetas farmacológicas de primera elección por encima de la intervención psicológica, a veces incluso por encima de la adaptación curricular o de la formación de docentes en el abordaje de esta problemática. Esto hace que cualquier dificultad se medicalice, se biologice y se borre todo tipo de factor emocional, psicológico, social.

Por otro lado está la problematización de la diferencia, algo ya de sobra mencionado en este debate pero que es imprescindible resaltar cuando hablamos de infancia. Con mucha frecuencia nos encontramos con diagnósticos realizados por los equipos de orientación de los colegios quienes recomiendan acudir al centro de salud a por la pastilla para el TDAH. Toda la vida han existido niños y niñas movidas, pero no toda la vida ha existido una pastilla para “corregir” esta incomodidad. La alta ratio de las aulas, la multitud de problemas psicosociales que se esconden, se normalizan o se encubren -como la violencia machista, los abusos, la pobreza, la dureza de los procesos migratorios- y que dan como resultado síntomas ansiosos, externalizantes, dificultades en el aprendizaje, dificultades en la relación o en el comportamiento, y el afán homogeneizante de algunos centros escolares son los responsables de un sobrediagnóstico preocupante.

Existe también una diferencia de género en el diagnóstico: los niños varones son mayormente diagnosticados por síntomas asociados a la impulsividad y las niñas por aquellos asociados a la dificultad de aprendizaje. Algo que desde una perspectiva feminista de la clínica está estrechamente relacionado con la diferente manera de abordar la realidad como efecto de la socialización en hombres y mujeres, siendo aquellos estilos de afrontamientos externalizantes, el modelo masculino, más disruptivos, pero más manejables y menos dañinos para el individuo y aquellos internalizantes más socialmente adaptativos, pero más perjudiciales para la persona.

Desde círculos profesionales se cuestiona el sobrediagnóstico[3] de TDAH y la manera en que estos diagnósticos se adjudican: cuestionarios diseñados para población anglosajona en los que no se tienen en cuenta diferencias culturales, falta de perspectiva evolutiva y biopsicosocial, obviando dificultades sociales o familiares y estandarizando la respuesta a los mismos sin atender a diferencias individuales, disparidad de escalas, herramientas y juicio clínico, prescripción farmacológica por ensayo y error. Si todos los casos de TDAH son reales es inquietante, ¿cómo hemos llegado a esta epidemia?, si no lo son y se ha convertido en un diagnóstico comodín que se adjudica a todo lo diferente, lo problemático, lo difícil, lo disruptivo, constituye un fracaso social en el manejo y la tolerancia de la diferencia y de las dificultades.

Nos encontramos entonces con una infancia sobremedicada[4] y estigmatizada que se haya ante la paradoja de la sobreestimulación con todo tipo de experiencias tempranas, aparatos y adquisición de múltiples habilidades que la preparan para la competición y el mercado laboral desde la edad más tierna. Y que sin embargo, es penalizada y controlada cuando no produce académicamente como debiera o cuando se presenta disruptiva o amenazante para el orden. Es imprescindible que la sociedad y las personas que estamos en contacto con infancia por motivos personales y/o profesionales nos paremos y pensemos en qué estamos haciendo, qué queremos y tengamos una conciencia crítica para pensar siempre en el interés superior de la niña o el niño, por encima de las exigencias capitalistas y neoliberales.

Notas:
[1] http://www.infocop.es/view_article.asp?id=7969
[2] http://www.infocop.es/view_article.asp?id=7748
[3] https://www.ucm.es/data/cont/docs/1334-2017-09-08-2017_09_not2.pdf
[4] http://www.infocop.es/view_article.asp?id=6799

No hay duda que, mientras las teorías que investigan el comportamiento y sus resultados, siguen cuestionando y desmontando que la enfermedad mental, este ahí situada dentro de “ese espacio”, la mente, y, que algo en ella no funciona “como debería”, la mayor parte de la formación y práctica clínica sigue reforzando estos planteamientos por múltiples razones, funciones, e intereses, algunos económicos, llamemos a las cosas por su nombre. Y hay que ser muy valientes, políticamente hablando, para empezar a poner el cascabel al gato, y potenciar estas investigaciones que, con todas las dudas e interrogantes que existen, y no dejaran de hacerlo, así es el conocimiento, dinámico, afortunadamente para potenciar el bienestar de las personas.

Pareciera como si los avatares de la vida, y la reacción aprendida ante ellos, algunos son de interés de la mente, y otros, ajenos a ella. Los que son de su interés es porque, aunque no se tengan datos, algo dentro de ella no funciona correctamente. Con lo cual ya tienes, como mínimo, dos problemas: el hecho desencadenante, y algo dentro de tu mente no funciona.

Desde ya hace tiempo (informe “Lalonde”, en la década de los 70), se sigue afirmando, con frecuencia en contextos internacionales y de reconocido prestigio (OMS, Ministerio de Salud, Consumo y Bienestar Social…) que, los determinantes de los contextos (la educación, economía, religión, cultura, sistema político, la procedencia, las competencias adquiridas, etc.) en los que nos desenvolvemos a lo largo de la vida, tienen mayor peso, que los determinantes biológicos en el binomio bienestar-malestar. Veáse “Estrategia de Promoción de la Salud, y Prevención de Enfermedades (EPSP 2013-2020)” del MSCBS.

Aunque políticamente se promueven y difunden actuaciones para reducir la inequidad, como factor directamente relacionado con la morbimortandad, no dejan de ser testimoniales, sujetas al “voluntarismo de las instituciones” y, lideradas siempre, salvo bienvenidas excepciones, por los profesionales e instituciones que su formación y práctica ha sido y es el modelo biologicista.

Si no pasa de ahí de mera teoría y, poca valentía para incidir en esas desigualdades, e inequidades que explican desde otros muchos modelos, cómo nos manejamos ante esos avatares, y no se facilita el acceso a los recursos, seguiremos invirtiendo en apagar el fuego, en vez de prevenirlo, mirando solo en la «mente», en el organismo y responsabilizando a la propia persona, sumando problemas, no yendo a las causas de las causas como decía el propio Ministro de Sanidad Lalonde.

En España se suicidan una media de 10 personas cada día; cada una de ellas tiene una historia que le habrá llevado al suicidio. Es altamente probable, que la mayoría de quienes se han suicidado tuvieran algún problema de salud mental, o que se enfrentaran a una situación de intenso sufrimiento de la que no supieran como salir. Resulta sorprendente lo poco que se habla de ello. Parecen ser más importantes los pacientes que mueren por enfermedades físicas, pues este no es un tema tabú.

Simultáneamente, nos encontramos con que los recursos disponibles para la atención en salud mental son limitados. Cotidianamente, los psicólogos y psiquiatras que trabajan en la sanidad pública, han de atender a un número ingente de pacientes, con poco tiempo disponible (20-30 minutos) y una frecuencia insuficiente (entre 1-3 meses después de una primera consulta). Me pregunto qué se espera de los profesionales de la salud mental en estas condiciones y cómo es posible ayudar de forma suficientemente eficaz a quienes lo necesitan. Lo que no quita los grandes logros que realizan cotidianamente muchos profesionales con tan escasos recursos.

Esta saturación de la sanidad pública lleva a recurrir con demasiada frecuencia a un tratamiento solo farmacológico o a buscar profesionales en el ámbito privado, que no todos pueden pagar. Me pregunto si este es un modelo de salud mental suficiente para la demanda y los problemas que hay. ¿Es el que puede posibilitar realmente una ayuda a todas esas personas que están en riesgo de suicidarse? ¿Por qué no se aportan más recursos para favorecer una mejor salud mental para todos?

A estos problemas se añade la cuestión de que el modelo de psiquiatría que tenemos está demasiado impregnado por un modelo biomédico mecanicista, que hace que se entienda que los psiquiatras son unos médicos más que simplemente han de dar con el tratamiento farmacológico adecuado para arreglar un cerebro estropeado. Ese modelo biomédico predominante suele ignorar los aspectos psicosociales relacionados con el origen multifactorial de las enfermedades mentales.

La salud mental de cada individuo está imbricada en una red de factores que la van configurando. Entre ellos están los aspectos relacionados con la cultura, estrechamente vinculados con los valores, con la espiritualidad y con las creencias religiosas. En Occidente hemos ido desvinculándonos de estos aspectos, situación que quizás está relacionada con el individualismo y el narcisismo que va en aumento que contaminan nuestra cultura por los cuatro costados. Al haber perdido una idea más global de persona y al haberse llegado a perder la consciencia de que somos seres humanos dotado de una dignidad inalienable, constituidos por la dimensión biológica, la psicológica, la social y la espiritual, hemos caído en perspectivas reduccionistas que cosifican al ser humano, y que, por lo tanto, convierten a los pacientes en seres que hay que reparar de forma individual, ignorando su contexto sociocultural. También, los profesionales de la salud mental parecen haber olvidado quienes son en lo más esencial de sí mismos, sin darse derechos a reivindicar un sistema de salud más humano también para con ellos, que permita una atención de mayor calidad y que nos ayude a crecer a todos como individuos en nuestras tareas cotidianas.

Me parece que un reto es recuperar visiones más integrales y humanizadas de lo que somos todos, para poder abordar el sufrimiento psíquico en sus diversas dimensiones y abordarlos con mayor humanidad y recursos. Si recordamos lo que somos, como seres dotados de valor y dignidad, quizás sea más posible darnos también cuenta de los derechos de los otros y saber guiar y acompañar mejor a nuestros semejantes en sus procesos de sufrimiento y de dificultades de salud mental.

Ustedes pensarán, ¿primero las mujeres y los niños? ¿Acaso no necesitan también una buena atención en S.M. varones de todas las edades? Pues desde luego, quién lo puede negar. Hemos de defender por todos los medios que hombres, mujeres, niños, jóvenes y mayores, reciban la atención que precisen cuando así lo necesitan, no sólo al estallar la crisis que descompensa su frágil equilibrio interno.

Sin embargo, es preciso distinguir lo que es necesario de lo que es prioritario.

Como los recursos en Salud Mental siempre han sido escasos e insuficientes para asumir las necesidades de la población en su conjunto, (https://elmedicointeractivo.com/el-compromiso-de-la-inversion-en-salud-mental-en-espana-no-se-ha-cumplido-concluye-el-foro-de-bruselas/) se impone establecer distinciones básicas sobre cuál ha de ser la población “diana” en la que hemos de concentrar nuestros esfuerzos y a la que queremos llegar de manera efectiva, en función de su posición estratégica en el ciclo de la vida: las mujeres y l@s niñ@s se hallan en ese lugar.

La infancia es el período del desarrollo humano que presenta la máxima dependencia y vulnerabilidad, y en la que se constituyen aspectos básicos de nuestra personalidad. Hay un consenso general de que niñ@s de 0 a 6 años han de contar con recursos de atención pediátrico/psicológica de manera integral e integrada. Sin embargo, nuestro país todavía carece de la especialidad de psiquiatría infantil (https://www.redaccionmedica.com/secciones/psiquiatria/europa-reclama-a-espana-la-especialidad-de-psiquiatria-infantil-7298) y está a la cola en cuanto a ofrecer atención psicológica en los servicios de A.P.S. (https://www.elmundo.es/comunidad-valenciana/castellon/2019/02/25/5c73c378fdddff29158b45e4.html).

Estas importantes carencias afectan gravemente a las mujeres, en especial a las que son madres y tienen hijos a su cargo, las que viven en condiciones sociales muy precarias, y son las únicas cuidadoras de familiares mayores (https://elmedicointeractivo.com/el-89-de-las-cuidadoras-en-espana-son-mujeres/).

Por tanto, y sin descuidar a los varones en situación de riesgo, las mujeres y la primera infancia deberían estar situadas en la primera línea de las políticas públicas de S.M.: incluirse en las estrategias de prevención de la APS, en la asistencia secundaria especializada (salud mental), y en los proyectos de educación para la salud.

Es preciso dejar constancia una vez más que con la salud mental de las personas no se pueden hacer recortes ni artimañas presupuestarias, ni tomar atajos como medicalizaciones abusivas (http://www.infocop.es/view_article.asp?id=5977&cat=50), o visitas de media hora cada tres meses. Es no considerar la importancia que tiene la salud emocional de mujeres para el conjunto de la comunidad. Ni de la infancia, ese bien demográfico que tanto escasea.

Porque la S.M. de las mujeres, o bien se ha estigmatizado con diagnósticos médicos o psiquiátricos muy inadecuados para restablecer su propia autoestima, o en el mejor de los casos, ha quedado invisibilizada debido también a la excesiva medicalización de sus malestares cotidianos (https://www.mujerysaludmental.org/).

Hay motivos urgentes y contrastados que recomiendan redirigir la escucha y la mirada clínica hacia mujeres y niños “primero”, como cuando hay un naufragio y hay que asignar botes salvavidas:

– Porque constituyen el mayor porcentaje de consultas en atención primaria de salud. Bien ilustrado está el paisaje sintomático en The stressed Sex (https://www.nyjournalofbooks.com/book-review/stressed-sex-uncovering-truth-about-men-women-and-mental-health).
– Porque numerosos estudios alertan de que la sobrecarga de cuidados y las situaciones de violencia sexista a la que están sometidas son los motivos principales de que las mujeres consuman más tranquilizantes que los hombres.(https://www.lavanguardia.com/vivo/20181010/452276252292/peor-salud-mental-mujeres-hombres-dia.html).
– Porque se convierten en hiperfrecuentadoras de los servicios de salud por motivos psicológicos expresados mayoritariamente a través del cuerpo (http://www.infocop.es/view_article.asp?id=8234&cat=44).

Así, todo lo que se invierta y se dedique a la atención de las problemáticas emocionales de mujeres y niñ@s obtendrá de vuelta un gran beneficio personal que sin duda repercutirá positivamente en el ámbito familiar, y por consiguiente, en el conjunto de su vida educativa, social, laboral y comunitaria.

¿Y cómo pasar del modelo biomédico al psicosocial? ¿Hay otros recursos terapéuticos más allá de la prescripción de psicofármacos? ¿Son éstos siempre necesarios? ¿No implica sobremedicar algunos malestares de la vida cotidiana? Ya se está dando la voz de alarma en este sentido por parte de los expertos que diseñaron el DSM (Manual de Diagnóstico y Estadístico) (https://elpais.com/sociedad/2014/09/26/actualidad/1411730295_336861.html).

Hay un riesgo de acallar la voz del padecimiento de mujeres y de los niños cuando se utiliza –como primera y única opción- el modelo biomédico, que no reduce, sino incrementa, el estigma y la discriminación. El Consejo Superior de Salud de Bélgica desaconseja el uso de categorías DSM, y recomienda escuchar con atención las experiencias subjetivas (http://www.infocop.es/view_article.asp?id=8460&cat=44).

Por tanto, aunemos esfuerzos para completar la transición del modelo biomédico al modelo psicosocial de salud mental, objetivo prioritario de la Estrategia Europea de S.M. El modelo psicosocial debe utilizarse como el principio general y orientador y debe integrarse en todas partes, es decir, ¡en todas las políticas! Y Los usuarios deben ser consultados en el diseño, implementación y evaluación.

¿Para cuándo preguntar y escuchar a mujeres y niñ@s sobre su estado emocional?

Me gustaría empezar a participar en este foro comentando una experiencia que pudimos vivir, hace poco, en las clases de Psicopatología de la facultad de Psicología de la Universidad de Barcelona. Como profesor de esta asignatura al inicio de cada curso sondeo cuales son las ideas que mis alumn@s tienen sobre los trastornos mentales. Normalmente son ideas basadas en la genética, la herencia, la actividad cerebral y la dinámica de los neurotransmisores.. (y eso que estamos en una facultad de psicología..!!). Estas ideas las obtienen de otros profesores y de los medios de comunicación. Mi tarea principal no es rebatirlas, sino ampliar el marco de visión.

En este esfuerzo de ampliación, en este curso invitamos a participar en la clase a la presidenta de la asociación Activament, una asociación, autogestionada, de usuarios de los servicios de salud mental. Su objetivo principal es el de crear grupos de autoayuda y combatir el estigma asociado a los diagnostico psiquiátricos. Pero tras la exposición de estos temas la participación de esta persona derivó hacia la comunicación de sus vivencias personales. No hace falta reseñarlas aquí (ni seria quizás correcto). Tan solo señalaremos que mis alumn@s quedaron impresionad@s al oír el relato de las experiencias de esta persona. Más allá, mucho mas allá, del adn, de la bioquímica cerebral y demás aspectos biológicos, pudieron contemplar como el sufrimiento mental excesivo (esto es la psicopatología de cada cual) se enlaza sin solución de continuidad con las experiencias vitales, individuales y grupales, es decir como se asientan en un determinado entorno. Y como el entorno, la sociedad, como tantas veces nos recordó Erich Fromm, determina muchas de las vivencias que tenemos. Tras la jornada no pocos alumn@s me dijeron cosas como: «hay un antes y un después de esta clase»; «ahora entiendo mejor lo que nos explicabas cuando hablabas de ir mas allá del diagnostico»; «mi visión de los trastornos mentales es otra después de esto», etc., etc.

¿Qué podemos concluir de esta experiencia?

Sin duda algunas ideas que, aunque no se puedan generalizar, sí creo dan para pensar. Pero esas conclusiones las dejo abiertas, por si alguien se anima a seguir este hilo.

Estudiar y ejercer la psicología en Chile nos cambió la mirada de forma muy positiva y crítica respecto de nuestra profesión, sin nosotras esperarlo. Con veintipocos años y muchas ilusiones, partimos saliendo aún como estudiantes, con la cabeza y el corazón llenos de preguntas que nunca nos pudieron responder en la Universidad. En nuestra escuela, así como en la mayor parte de las universidades públicas españolas, la visión que se tiene de la persona y de la psicología es tremendamente obsoleta; partiendo desde paradigmas aparentemente cientificistas, se transmiten conocimientos sobre el ser humano desde un modelo de enseñanza profundamente acrítico y centrado en la réplica y no en el cuestionamiento. Todo ello, sumado a una enseñanza compartimentada y rígida acerca del funcionamiento humano, basada en procesos cognitivos, perceptivos y de procesamiento de la información, da lugar a una visión del ser humano profundamente mecánica y fragmentada que se acompaña, además, de una gran dificultad para establecer la permeabilidad y el diálogo entre diferentes corrientes clínicas, simplemente porque no están avaladas por los criterios que marcan las instituciones que acuartelan el ejercicio de la profesión en España.

En los cuatro años de carrera que estudiamos, nunca pensamos sobre qué es la psicología, o qué diversas visiones epistemológicas y ontológicas están a la base de esta disciplina, ni nos ofrecieron herramientas ni contenido para desarrollar un pensamiento crítico y riguroso al respecto; tuvimos que llegar a Chile para adquirir ese conocimiento y empezar a desarrollar nuestro pensamiento crítico. Fue en este país donde empezamos a formarnos en diversas escuelas de psicoterapia, que nos permitieron entender y ejercer nuestra profesión desde una visión mucho más humana y singular, que toma el sufrimiento de cada persona atendiendo a su historia, sin reducirla únicamente a un síntoma. Sin embargo, a la hora de planificar nuestro retorno a España, nos encontramos con que la situación actual es la siguiente: por un lado, la obligación de tener que habilitarse clínicamente a través del Máster en Psicología General Sanitaria (MPGS), un máster de pago en el cual sólo existe una corriente teórica clínica (cognitivo-conductual) y, por otro lado, la imposibilidad de ejercer como psicólogo/a clínico en España si no se cursa dicho máster, a pesar de tener formación acreditada en otras corrientes clínicas e incluso experiencia laboral. Tras haber estudiado y trabajado fuera, tenemos la impresión de que las instituciones españolas relacionadas con la psicología están enfrascadas en una batalla contra el intrusismo laboral, bajo la cual surge la figura del MPGS, que aparentemente unifica conocimiento, pero que erróneamente deja fuera toda la diversidad de enfoques que no se engloban dentro de la corriente dominante, todo esto sumado a una visión eurocéntrica que devalúa mucha de la formación realizada fuera de Europa.

De este modo, el MPGS actúa como un falso sello de calidad que otorga habilitación legal para la práctica clínica, pero no se preocupa de la calidad de la formación entregada ni deja una puerta abierta al enriquecimiento del conocimiento en la psicología. Hacer psicoterapia en España es hacer ciencia de los procesos medibles e invariables que podemos estudiar de la persona, reduciéndola a una cosa que puede ser estudiada y arreglada. Esta forma de ver a los pacientes desvitaliza la vida y la historia en constante movimiento y, bajo esos parámetros, se mira a la persona como cualquier objeto de estudio reducido a una cosa, antes que a una persona. No es ningún secreto que la calidad de la educación pública en España ha mermado progresivamente en los últimos años, especialmente desde la implantación del famoso Plan Bolonia hace alrededor de una década. En este punto, teniendo en cuenta la deriva mercantilizadora de la educación y la precaria atención a la salud mental en nuestro país, es necesario plantearse quién decide lo que se estudia en las universidades españolas, cómo y con qué fin.

Desde nuestro punto de vista, y como hemos ido argumentando, consideramos que en España se sostienen unos parámetros para estudiar e intervenir con los pacientes que van de la mano con la búsqueda de resultados medibles de cara a hacer un negocio con la salud mental (dado que el servicio público está precarizado y deteriorado), orientándose primordialmente a la clínica privada y los seguros que cubren estas terapias, que exigen una efectividad en tiempo y costo de la intervención terapéutica. Bajo este lobby, que abarca desde el Colegio Oficial de Psicólogos, pasando por la formación universitaria y másters habilitantes, hasta la regularización de la práctica clínica, se ve una clara línea que se sostiene sobre un enfoque de la psicología clínica y la psicoterapia tremendamente mercantilista, que regula desde los precios que hay que manejar dentro del ejercicio profesional (no siendo ajustados a una realidad poblacional), como la formación oficial complementaria (títulos de experto, másters específicos) y que, por supuesto, impide la entrada y el diálogo en las escuelas y el mercado, de cualquier otra corriente que venga a cuestionar o desestabilizar el sistema ya armado.

Entonces cabe preguntarse ¿es realmente España un país abierto al progreso y la mejora en materia de psicología, psicoterapia y salud mental?, o ¿es un negocio más que busca mantener el status quo de todos aquellos relacionados con el área? En tiempos de crisis, donde los suicidios, la depresión, la ansiedad y los sentimientos crónicos de soledad se han disparado, ¿qué lugar tenemos los/as psicólogos/as y futuros/as psicólogos/as como protectores y garantes del derecho a la salud mental? Ahora que se abren nuevos tiempos, tenemos el deber como sociedad (profesionales, pacientes, ciudadanos e instituciones) de pensar qué tipo de sistema de salud mental queremos y cómo llegar a él desde el sistema actual, teniendo en cuenta todos los puntos que abordamos anteriormente.

Como persona que ha vivido en primera persona un gran sufrimiento psíquico, no he dejado de preguntarme por las causas de este sufrimiento y, aunque no descarto un componente genético en todo esto, tengo claro que lo que desencadenó en mí lo que he conocido como «enfermedad mental» fueron causas sociales, que sobre todo apuntan a la falta de recursos económicos y a la soledad e incomprensión que he sentido con respecto a mi entorno cercano, además de que, quizás, ciertos hábitos (por otro lado habituales en mucha gente) y ciertas sustancias pudieron agudizar sus efectos…

Pero que me llama la atención como usuario es como tratan las y los profesionales estos problemas y como, además de que inmediatamente se establece una jerarquía profesional>paciente, tú pasas a ser una serie de síntomas alejados de tu realidad social y enseguida pasas a tomar unos medicamentos que te dicen que no curan pero alivian. Para mí, esto es un error. En mi caso, que es el que mejor conozco por supuesto, me he dado cuenta que, en vez de darme una «pastillita» y ya está, si se hubieran analizado y se hubiera actuado, a fin de cuentas, contra el trauma que estaba dentro de mí, muchas de las crisis que posteriormente he tenido pese a tomarme a «raja tabla» mi medicación, se hubieran podido evitar, ya que mi sufrimiento ha rondado siempre lo mismo.

Además, pienso que el tema de la salud y en especial el tema de la salud mental, se debería tratar de manera colectiva y se debería incidir más en la sociedad para cambiar su forma de ver estos problemas y para ayudar a prevenirlos, ya que pienso que esta sociedad estigmatiza y además es muy vulnerable a tener uno de estos problemas.

Las personas enfermas siempre tienen aspectos sanos. Así como las causas de enfermedad están en el lugar social del paciente, allí están también las probables soluciones.

Al leer el planteamiento del Doctor Achotegui es inevitable preguntarse por la salud mental, un término que genera debate y dificultades en su conceptualización, actualmente se le considera un derecho fundamental y como todo derecho implica un camino lleno de vulneraciones y utopías.

En la psiquiatría la salud mental “es el estado de equilibrio y adaptación activa y suficiente que permite al individuo interactuar con su medio, de manera creativa, propiciando su crecimiento y bienestar individual, y el de su ambiente social cercano y lejano, buscando mejorar las condiciones de la vida de la población conforme a sus particularidades” (Vidal, y Alarcón, 1986).

Al profundizar en esta definición es inevitable establecer el peso social y contextual de la salud mental, las implicaciones del entorno en como nos sentimos, nos pensamos y nos significamos; y en este sentido, quisiera compartir mi primera experiencia como profesional de la psicología, que fue en el ámbito opuesto, el de la enfermedad mental, espero con ello contribuir al debate desde la experiencia significativa en un espacio y tiempo concretos (A pesar de que han pasado varios años, mi paso por este lugar resignificó mi visión de la salud y mi ejercicio profesional).

Esta experiencia se refiere al Hospital-Escuela de Salud Mental de San Luis, Argentina, esta institución en su pasado fue un manicomio clásico, lo cual significa un albergue con un numero indefinido de enfermos, con diagnósticos acomodados, internaciones eternas y pacientes a merced del abuso de poder de los profesionales tratantes; un centro de despojo y abandono. En esta institución se vivió un proceso de transformación institucional. La tarea, consistía en transformar el Hospital Psiquiátrico en un hospital de agudos, por lo cual se hizo necesario cobijarse bajo las políticas de salud mental concebidas desde los derechos humanos, tener mayor vigilancia en las admisiones permitiendo el ingreso de cuadros clínicos y no de casos sociales, realizar atención domiciliaria para apoyar el proceso de reinserción social, capacitar al personal para el trabajo con la salud mental desde un enfoque integral y adecuar el lugar para ofrecer diferentes servicios con iluminación y entrada de aire suficiente, permitir la emergencia de la identidad de los pacientes y atender sus necesidades básicas con respeto, dignificando su condición humana.

La comunidad terapéutica fue el vehículo para operar la transformación, se produjo un sensible cambio en la atención y tratamiento “Humanización de los tratamientos”: se desterró la terapia electro convulsiva remplazándose por la terapia individual y grupal, se dejaron las celdas, ocupando su lugar dormitorios compartidos, las trabas de comunicación se eliminaron, promoviendo espacios de relación entre internos, familiares, sociedad (paseos, festejos, viajes, actividades recreativas); los pacientes fueron consultados de cómo querían que fuera la institución y sobre sus expectativas (Cid Luchini, 2002).

Para lograr esta transformación fue necesario involucrar los diferentes actores de la comunidad: pacientes, personal del hospital, familias, gobierno. Se abrieron espacios como la asamblea, donde se evidenció que el personal que atendía a los enfermos se encontraba cronificado, característica propia de la “patología del encierro”. Cuando comenzaron a relucir estas problemáticas se empezaron a vislumbrar cambios que permitieron modificar los roles institucionales y al mismo tiempo revolucionar la manera de trabajar en un hospital mental (Pellegrini, 2010).

La transformación que se ha llevado a cabo ha estado encabezada por el Dr. Jorge Luis Pellegrini y ha sido acompañada por un grupo de profesionales capacitados, quienes emprendieron acciones de cambio que permitieron concebir la salud mental de una manera distinta, como un continuo entre salud-enfermedad, dejó de concebirse entonces al sujeto como enfermo para concebirlo como alguien en quien coexisten los dos estados (salud y enfermedad) y en los que es necesario fortalecer la salud, esta se consigue a su vez trabajando las redes sociales en las que se desenvuelve el individuo (familia, amigos, trabajo).

Se trabajaba bajo un lema “hospital en la calle”, lo cual creó una dinámica “afuera/adentro/afuera/adentro…» que obligó a pensar la realidad socio-político-cultural de una manera distinta donde se cuestionaba la reclusión, el maltrato y el abandono de los tratamientos tradicionales (Pellegrini, 2010: p. 21).

Toda esta transformación dio valor a la interdisciplinariedad que permitía una atención más global de la enfermedad mental, se emprendió la creación de diferentes grupos terapéuticos, desde los cuales se facilita la elaboración de asuntos individuales y grupales, se trabaja con lo emergente, con lo que surge en el momento, con las experiencias de cada uno de los integrantes que aportan a la construcción de la historia del grupo, se coordina por equipos interdisciplinares en áreas sociales y de la salud y se busca la integración de mente- cuerpo como vía de hallazgo de recursos saludables que permitan a los sujetos fortalecer potencialidades y así mejorar su calidad de vida.

En los grupos terapéuticos se tenía al cuerpo como recurso saludable, retomando a Ponty el cuerpo es un punto de referencia a través del cual se articula el mundo, se ponen en juego todas las relaciones del ser humano en la sociedad, el cuerpo como integridad tanto en su calidad de ente biológico como en su dimensión vivencial se constituye en la organización y el sustento de la vida personal.

Rollo May comparte esta apreciación del cuerpo y lo define como una expresión cabal de la circunstancia de que uno es un individuo, lo cual implica como unidad individual separada de los demás asumir una actitud frente a él, es decir, asumir una actitud frente al cuerpo es asumir una actitud frente a uno mismo.

La corporalidad es el punto de partida para comprender los distintos fenómenos de la experiencia de los seres humanos, debido a que toda experiencia se vivencia en y a través del cuerpo, y es a través de éste que se expresa nuestro comportamiento. Por tanto, pensar la salud o la enfermedad sólo se hace posible desde una posición corporal. El cuerpo como un vínculo de inserción en el mundo y de apertura hacia los otros, es un cuerpo abierto al mundo, inserto en él, que está permanentemente expresándose y avanzando. Ser un cuerpo es la posibilidad de proyectarse y comprometerse con el mundo (Castro, García & Rodríguez, 2006).

Además del enfoque corporal, el grupo en sí mismo permite lograr cambios en las actitudes y comportamientos de los miembros, posee un efecto terapéutico. Cuando se comparte en un grupo se suplen necesidades interpersonales de inclusión, control y afecto, esta dinámica que emerge en el trabajo grupal moviliza cambios significativos en el contacto con la propia experiencia, facilitando procesos de aceptación y socialización.

El paso por el Hospital y en especial el trabajo en los grupos terapéuticos me permitió unas conclusiones importantes en relación a la atención en el ámbito de la salud mental, con las que quisiera concluir mi aporte al debate:

• La salud mental es un derecho fundamental, como tal debe ser reivindicado por los estados, la preocupación por el bienestar psíquico debe ocupar la agenda de sectores gubernamentales y hacer parte activa de los ejes de desarrollo de las naciones.

• Es necesario realizar un abordaje interdisciplinario en el tratamiento de patologías mentales, pero al mismo tiempo se hace necesario diferenciar el malestar natural de la vida a la enfermedad mental y alejarnos de la tendencia de patologizar el sufrimiento, el dolor, la frustración, el miedo o las emociones que negamos.

• La aparición de los psicofármacos ha significado un aporte inmenso al desarrollo de la medicina y la psiquiatría, contribuyendo al bienestar de miles de personas en el mundo, sin embargo, el fármaco no es omnipotente, el abordaje integral desde una perspectiva bio-psico-social implica asumir una posición critica frente a la medicalización y desaparición del síntoma.

• La sociedad tiene un papel fundamental en la manera como nos sentimos y vivimos la vida, el entorno en si mismo constituye una herramienta de enfermedad o de cura, si la sociedad enferma, se deben encontrar ahí los recursos necesarios para reivindicar y restablecer procesos de salud.

• Todos independientemente de las condiciones de vida o salud tenemos recursos posibilitadores del bienestar y en este sentido, el contacto, las relaciones terapéuticas y la humanización en los procesos de atención constituye en si mismo un proceso de cura.

• Cualquier abordaje de la salud mental de un sujeto debe involucrar su núcleo cercano de apoyo, si somos seres en relación con un sistema, este sistema debe tener herramientas para reforzar sus vínculos y repensar sus lazos.

• El abordaje mediante la metodología de grupo terapéutico es un recurso valioso y poco explorado, que facilita identificaciones, reconocimiento, apoyo, compromiso y solidificación del aprendizaje, la experiencia del grupo es un catalizador de salud.

• Pensar la dicotomía mente-cuerpo es una manera trastornada de pensar, somos cuerpo, somos unidad de sentido y es por esta razón que cualquier abordaje de salud mental debe trascender la palabra e involucrar la corporalidad como herramienta de contacto con la situación, los otros y el mundo.

• Unir el trabajo del grupo con la conciencia de la corporalidad a través del arte por ejemplo, tiene efectos en la rehabilitación, la educación y la salud mental; al darle relevancia a la creatividad, a la espontaneidad y al proceso más que a los productos se llega a valorar el potencial humano, se concentra el potencial expresivo y creativo que promueve el bienestar en las esferas física, psicológica y espiritual.

• La salud es contacto, es un proceso que consiste en ser capaz de percibir, identificar necesidades y resolverlas, establecer relaciones, mantenerlas y romperlas si es necesario, buscar proximidad y distancia. Es un devenir constante.

Las políticas de salud son en la actualidad uno de los grandes debates, tanto teórico-técnico como político y económico; un debate a nivel internacional que enfrenta dos formas de entender la sociedad y de pensar la salud. Hay dos formas de entender la salud y sus modelos de atención, dos formas de pensarla como sanitarios y como ciudadanos: como una responsabilidad individual o como un asunto social, colectivo. Dos formas que corresponden a dos modelos asistenciales y a dos modelos de Estado. Dos formas que atraviesan toda la historia de la sanidad y la salud pública y que en salud mental se complementan con otra confrontación: ¿Qué enferma el cerebro o el alma? ¿Mente sin cerebro o cerebro sin mente? Controversia que, en este último caso, refleja la tensión de la cohabitación forzosa entre las llamadas ciencias puras y las ciencias humanas, y en los modelos asistenciales, la manera de entender la estructura política, económica y social de la que dependen las ideologías sanitarias en cada país y en cada época.

Tenemos, pues, para pensar la salud un eje político, la organización sanitaria, y un eje clínico-psicopatológico; dos ejes que han sido determinantes del modelo asistencial, del modelo de la atención a la salud mental. A los que se añade, cada vez con más presencia, un nuevo eje, la implicación de la población en las formas de gestionar la salud y la enfermedad y, particularmente, en salud mental, el activismo de los propios sufridores psíquicos organizados en núcleos de oposición al sistema de atención y al estigma, que reclaman cohabitar el mismo espacio social. Tres ejes y una consideración moral: una sociedad define su talante moral por la forma en la que cuida a sus sujetos más frágiles. Pues lo que ha puesto de manifiesto la crisis financiera actual es el modelo de sociedad. Lo que está en juego es el tipo de sociedad en la que queremos vivir.

En salud mental el modelo de organización sanitaria y el modelo clínico asistencial están estrechamente unidos. No es posible una salud mental colectiva en un modelo organicista centrado en el complejo empresarial hospitalario y en la farmacia. La hegemonía farmacobiológica convierte a la salud en mercancía. La salud mental comunitaria exige centros de salud mental ubicados en la comunidad; una atención en la casa, en la calle, que cuente con la propia población, con su implicación en el proceso terapéutico. Y exige una teoría plural, dinámica, que entienda de la subjetividad y de lo social. Una salud mental colectiva que, a partir de lo subjetivo, vaya más allá de la salud pública del estilo de vida, que hace recaer en el individuo la responsabilidad de su malestar, para considerar el modo de vida, los determinantes sociales. Una salud mental, en definitiva, que se construye sobre una teoría y una práctica, subjetiva, participativa y política: la salud mental colectiva.

Para empezar a hablar de la salud mental es preciso situar el contexto social, político y económico en el que nos encontramos. En este sistema neoliberal que prima sobre todo los beneficios económicos de grandes grupos y empresas multinacionales, la competitividad y la producción, siguiendo las directrices del banco mundial y el banco central europeo; la protección de la salud deja de ser un derecho para convertirse en una mercancía sujeta a las leyes, coste-beneficio, del libre mercado. El mayor beneficio con el menor coste, cabe preguntarse cuando hablamos de salud cual es el beneficio que se obtiene desde semejante planteamiento.

Lo que ha quedado claro con la excusa de la crisis económica es el recorte de los derechos sociales, no solo el derecho a la salud, sino también el derecho a una vivienda, a un trabajo y salario digno, a la educación, al sistema de dependencia y a las pensiones.

Un ejemplo de estos recortes, concretamente en el derecho a la protección de la salud, es el RDL 7/2018 de acceso universal al Sistema Nacional de Salud que afirma “garantizar el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria, en las mismas condiciones, a todas las personas que se encuentren en el Estado Español”. Ciertamente cambia el derecho basado en el aseguramiento del RDL 16/2012 a un derecho vinculado a la residencia. Sin embargo no todas las personas que residan en territorio español tendrán garantizado este derecho. Resumiendo las diferentes situaciones en las que se pueden encontrar las personas extranjeras sin permiso de residencia, o de estancia temporal en el país, en términos generales, se les niega la titularidad del derecho a la atención sanitaria y no podrán obtener la tarjeta sanitaria. Además, para recibir asistencia, tendrán que reunir ciertos requisitos imposibles de obtener en la mayoría de los casos. Por ejemplo, acreditar al menos 90 días de estancia en el país. No se plantea ninguna excepción, por lo que la atención en urgencias, a menores y embarazadas que aseguraba el Decreto 16/2012 queda sin efecto.

Como consecuencia de toda esta situación se incrementa el sufrimiento psíquico, de manera exponencial, al carecer de los elementos básicos para desarrollar un proyecto vital a medio y largo plazo. Estar expuesto a la pérdida del trabajo o de la vivienda, entre otros derechos, aumenta la vulnerabilidad y el incremento de patologías ligadas a la precariedad, como los trastornos depresivos y de ansiedad y los suicidios, tanto en adultos como en adolescentes. Al mismo tiempo se tiende cada vez mas a patologizar, esto es a psiquiatrizar situaciones que responden a causas sociales.

Semejante situación conduce al aislamiento y marginación del sujeto, porque su sufrimiento, determinado de esta forma, responde exclusivamente a una patología mental, por tanto individual, disociada de las causas socioeconómicas y colectivas. El resultado es el incremento del individualismo, la desaparición de los vínculos sociales y comunitarios. A mayor individualismo más vulnerabilidad y mayor facilidad de manipulación del sujeto, al carecer del apoyo mutuo necesario de su colectividad, que se apoya sobre todo en la capacidad de identificación de cada uno de nosotros con los problemas de nuestros vecinos, que pueden ser los nuestros en cualquier momento.

La atención a la salud mental

El Sistema Nacional de Salud sufre desde hace al menos cinco años una de las mayores oleadas de recortes tanto de recursos humanos como materiales. Los recortes van acompañados por privatizaciones, algunas explícitas y otras encubiertas, bajo el eufemismo de externalizaciones, lo que antes estaba (dentro del sistema público de salud) ahora está fuera. No es el único sistema que sufre tales medidas también el de Servicios Sociales, fundamental para la rehabilitación y reinserción de las personas con trastornos mentales graves. Ejemplo princeps fue el intento en la Comunidad de Madrid, hace siete años, de privatizar totalmente seis hospitales públicos y 27 centros de salud de atención primaria, paralizado por la marea blanca y cautelarmente en 2014 por el Tribunal Superior de Justicia.

La descapitalización del sistema conduce a una precariedad en la atención a la salud en general y a la salud mental en particular y “justifica” el mal funcionamiento del sistema público para abogar por las excelencias de la atención privada, mejor atención y más barata. Una de las falacias desmentida una y otra vez por economistas, organizaciones sociales y asociaciones profesionales y científicas.

Menos recursos, más precariedad para los profesionales sanitarios, con contratos de interinidad y/o temporales año tras año, más exigencias de productividad. En la atención a la salud mental se traduce en mayor cantidad de pacientes atendidos en el menor tiempo posible. Como consecuencia se constata el abandono del modelo comunitario de atención basado en el planteamiento del modelo biopsicosocial. Tanto la salud como la enfermedad están determinados por factores biológicos, psicológicos y sociales (el cerebro no es la mente y la mente no es la persona).

Para implementar este modelo es imprescindible la intervención de un equipo interdisciplinario con profesionales de la Psicología Clínica, de la Psiquiatría, Enfermería de Salud Mental, Trabajadoras sociales y otros, que puedan abordar todos los aspectos y factores que inciden en la pérdida de la salud mental. Sin olvidar la participación activa de los pacientes y familiares.

Al menos en la Comunidad de Madrid y se puede generalizar en gran medida al resto de las CCAA, el modelo comunitario se sustituye por una multiplicación de dispositivos de media y larga estancia en base a patologías concretas, trastornos mentales graves, trastornos de alimentación, trastornos de personalidad, etc., con una coordinación precaria con los centros de salud mental, antes denominados comunitarios y ahora ambulatorios (se empieza cediendo en las palabras y se acaba cediendo en las ideas, como decía Freud). En realidad han pasado de ser el centro de atención a los trastornos de salud mental a funcionar como consultas externas de los hospitales. Este sistema no garantiza la continuidad de cuidados imprescindible para una atención de calidad.

Los recortes en los tiempos de atención y la exigencia por parte de la Administración Sanitaria de cumplir unas ratios elevadas de pacientes atendidos, impide una escucha adecuada de los sujetos, de su sufrimiento y circunstancias personales, familiares y sociales; así como la puesta en marcha de tratamientos de psicoterapia con la participación activa del sujeto. Se incrementa de esta forma la medicalización de los trastornos. Paradójicamente no hay presupuesto para incrementar recursos humanos pero sí lo hay para los tratamientos farmacológicos. Es un hecho comprobado el aumento progresivo del gasto farmacéutico.

Los sistemas diagnósticos utilizados para la atención a la salud mental, DSM y CIE, ligados a grupos de influencia y de poder, fundamentalmente del ámbito psiquiátrico más biologicista, aumentan en sus sucesivas versiones las patologías mentales y convierten los acontecimientos de la vida cotidiana ligados a etapas vitales en enfermedades, ampliando los criterios diagnósticos para aplicar en la clínica, con la consiguiente medicalización. Desde esta línea de intervención la mayoría de la población seria susceptible de presentar un trastorno de la salud mental.

La investigación y formación de los profesionales sanitarios, fundamentalmente de los psiquiatras, está ligada a los laboratorios farmacéuticos, por inhibición de la Administración Sanitaria, con la consiguiente deriva que puede suponer. Sería imprescindible establecer una investigación y formación independiente por parte de la administración para garantizar líneas de intervención en tratamientos de psicoterapia, de diferentes orientaciones, acompañados en caso necesario de medicación.

La atención a la salud mental de niños y adolescentes

Los niños y adolescentes son sujetos en desarrollo, dependientes y altamente sensibles a su entorno inmediato, padres, familia, colegio, compañeros. Por estas características presentan una patología y una clínica propia, un modo de enfermar, de recuperar y mantener la salud específico. Por tanto necesitan de una atención diferenciada de los adultos.

Según datos de la OMS (Proyecto Atlas 2005) hay una prevalencia del 20% de trastornos mentales en niños y adolescentes en todo el mundo. De este 20% entre el 4 y 6% padecen un trastorno mental grave. En el año 2008 la Unión Europea elevó esta cifra a un 25%. La mitad de todos los casos de trastornos mentales crónicos empiezan antes de los 14 años de edad. Las alteraciones de la infancia pueden ser precursores de trastornos mentales en la vida adulta. Por estas razones la atención a la salud mental de los niños y adolescentes debe ser considerada como una prioridad de salud pública.

La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2009-2013), recomienda que la atención a la salud mental de niños y adolescentes en España debe seguir un modelo comunitario de atención, desarrollado por equipos interdisciplinarios que cumplan con los principios básicos de autonomía, continuidad, accesibilidad, equidad y calidad.

Sin embargo y a pesar de todas las recomendaciones, a día de hoy las redes de dispositivos específicos para la atención de la infancia y adolescencia en las distintas CCAA, están poco desarrolladas, los profesionales que las integran son insuficientes y el modelo de atención no es homogéneo, ni reúne las condiciones de una atención comunitaria. Como ejemplo la aplicación de criterios clínicos que responden a las características de la población adulta, para implementar dispositivos de media estancia para trastornos graves de conducta, en lugar de aumentar recursos comunitarios como la atención domiciliaria entre otros.

En ocasiones la atención se desarrolla por equipos de distintas redes, servicios sociales, equipos educativos, equipos de atención temprana, equipos de los juzgados de familia, etc., sin apenas coordinación con los dispositivos de salud mental. Las intervenciones se solapan y están disgregadas y esto a veces en casos graves. Es imprescindible diseñar planes específicos de atención a la salud mental de niños y adolescentes que integren y coordinen todos los recursos de forma coherente.

En los últimos años la aplicación indiscriminada de los sistemas de clasificación diagnóstica siguiendo criterios supuestamente científicos, en muchas ocasiones no contrastados en la clínica, ni coincidentes con la epidemiología real, han incrementado de forma desproporcionada determinados diagnósticos como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDH). Que implica la medicalización con estimulantes sin tener claramente contrastadas las consecuencias a medio y largo plazo. Últimamente la tendencia es ampliar este diagnostico a la edad adulta. También nos encontramos con la tendencia opuesta, aplicar a la infancia cuadros clínicos que hasta ahora se reservaban para los adultos, como los trastornos de personalidad y los trastornos bipolares. Es imposible no pensar en la posible influencia que pueda tener la industria farmacéutica en estas líneas de intervención.

La promoción y prevención de la salud mental en la infancia y adolescencia es crucial y sigue siendo la asignatura pendiente. Se debe desarrollar en los equipos de atención primaria de salud, en los que tiene que estar integrado un psicólogo clínico con formación especifica como parte del equipo. No únicamente como un enlace con los centros de salud mental, o para aplicar tratamientos de psicoterapia exprés para trastornos menores en adultos, tal y como está organizado hasta ahora. Desarrollar la promoción y prevención en el primer nivel de atención no solo mejorará la salud de niños y adolescentes y sus familias, sino que puede prevenir futuros problemas en la edad adulta.

Referencias

1. Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud. Jefatura del Estado «BOE» núm. 183, de 30 de julio de 2018.
2. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Jefatura del Estado «BOE» núm. 98, de 24 de abril de 2012.
3. Organización Mundial de la Salud (2005). Atlas: child and adolescent mentalhealth resources: global concerns, implications for the future, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2005.
4. Pacto Europeo para la salud mental y el bienestar. Bruselas 12-13 de junio de 2008.
5. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2009-2013. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011.

Desde tiempos atrás, quizá con Foucault como uno de los autores que más brillantemente lo analizó, sabemos que la salud mental es, o puede ser, un instrumento de control social, y que puede servir como instrumento también de represión y estigmatización recluyendo a los disidentes o a los diferentes en espacios de sanción social que persigan la diferencia.

Desde hace tiempo, cuando se plantea la ruptura del modelo de reclusión en centros psiquiátricos y se plantean alternativas, en lo que denominamos la revolución psiquiátrica, se saca a los pacientes de estos centros, el problema es que en muchas oportunidades al no desarrollarse un adecuado entramado de respuesta alternativa, por la falta de recursos, se somete a las familias y a los propios usuarios a una presión que solo pueden soportar, en muchas oportunidades, mediante contenciones químicas que generan los mismos o similares problemas.

Otro elemento más que viene a sumar confusión, critica y problematización tiene que ver con la influencia de la industria farmacéutica en la definición de trastornos y modelos de tratamiento, individualizando, medicalizando, patologizando y estigmatizando la concepción de los trastornos si es que estos existen; así, suelen describirse, o crearse trastornos, cuando se crean fármacos para responder a los mismos y los tratamientos parecen limitarse, en muchos casos, a tratamientos farmacológicos que hacen a las personas dependientes.

Y uno más, en similar dirección: la individualización de los problemas abstrayéndolos o separándolos de las causas, aunque lo que este enferma es la situación de desigualdad o discriminación, aunque la causa sea la pobreza o la exclusión el modelo dominante acaba señalando al individuo como responsable único de su enfermedad y situación, culpabilizándole y re-victimizándole, lo que hay que cambiar es al sujeto, haciendo que lo lleve mejor, da igual que lo que está verdaderamente enfermo es el contexto que explica lo que le ocurre, lo relevante es que lleve mejor la situación y ¿sonría? Para que las estructuras y contextos no cambien y sigan siendo desiguales o tóxicos o generadores de enfermedad. Un modelo individualizador, centrado en el individualismo, que sitúa a los individuos como únicos agentes de intervención y que lleva consigo como modo de vida otros elementos, como la soledad no deseada y la destrucción de redes de apoyo social y espacios comunitarios de respuesta, lo que genera vulnerabilidad y fragilidad especialmente en las personas mayores y su salud en general y su salud mental en particular.

Tenemos, por tanto, importantes retos por delante, para empezar a reclamar más recursos que completen la red de respuesta institucional, cambiar de paradigma para que sea un enfoque verdaderamente bio-psico-social que contemple al contexto entre sus causas y un elemento clave a cambiar, que se configuren respuestas para construir espacios colectivos de encuentro y que como decíamos, lo normal no se convierta en patológico.